三种剂量舒芬太尼复合丙泊酚对麻醉诱导时血流动力学的影响E f f e c t so fa n e s t h e s i aw i t ht h r e ed i f I f e r e n td o s e so fs u f e n t a n i lc o m b i n e dw i t hp r o p o f o lo nh e m o d y n a m i cc h a n g e s导论文课题起止时间：2Q ! ! 生垒旦= 2Q12 生垒旦论文完成时间：2Q ! 至生垒旦中国医科大学( 辽宁)20 12 年5 月。中国医科大学研究生学位论文独创性声明。f1 煳攀烘本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。论文作者签名：堕噬日期：幽么j 上7 r中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：堡望退 指导教师签名：二荀仁日期：塑兰：圭：翠目录一、摘要中文论著摘要1英文论著摘要3二、英文缩略语4三、论文前言6 0日U 看资料与方法7实验结果8讨论1 3四、本研究创新性的自我评价1 6五、参考文献1 7六、附录综述1 9参考文献2 4致谢2 7个人简介2 8内舒无的g ，每组2 0 例。麻醉诱导三组均依次静脉注射长托宁0 0 1 m g g 、舒芬太尼，3 m i n 后缓慢静注丙泊酚2 m g k g 、待病人意识消失后给予罗库溴铵0 6 m g k g ，辅助通气3 m i n 后经口行气管内插管，插管后接麻醉机行机械通气。连续测定并记录给药前( 基础值= T O ) 、给药后( T 1 ) 、插管时( T 2 ) 、插管后l m i n ( T 3 ) 、插管后3 m i n( T 4 ) t 插管后5 m i n ( T 5 ) 的收缩期峰值血流速度( P S v ) 、舒张末期血流速度( P V d ) 、收缩压( S B P ) 、舒张压( D B P ) 、平均动脉压( M A P ) 、心率( H R ) 。结果三组问血流动力学参数基础值无显著差异( p O 0 5 ) 。三组病人血压与心率的变化：与T O 相比，T 1 时三组病人H R 、S B P 、D B P 、M A P 都有下降( p 0 0 5 ) T h r e eg r o u p so fp a t i e n t s ，b l o o dp r e s s u r ea n dh e a r tr a t ec h a n g e s ：c o m p a r e dw i t hT O ，T1t h r e eH R ，S B P , D B Pp a t i e n t s ，M A Ph a sd e c l i n e d 0 0 5 ) 。三组病人血压与心率的变化：与T O 相比，T 1 时三组病人H R 、S B P 、D B P 、M A P都有下降( p di柱铋n。o(铋鄹丑寸一岬1【。0k【=昌ocI=铎丑n卜婶Hooci羹80逄铎丑N一婶100(L=qq誉0(rq辞丑H一奸H。oKI=墓8od铎丑昌虾8oK互释丑囊岬no0诤B群丑矧岬柱棼q：NH州a卜蔫司墓nH刊N卜藏47-。寸_州_卜审蓑日oN剞oH讼撑oN卅=_柱衣辇司q墓戈高【蒡：2州芝蓑qq：n【“2铝铝辇qq羹罡H昌#q鼍蕾鲁时n_【州芝。卜_【卅N铲聋qB峪N州nH_文N埘on_裁N一劓。寸H铋撑岛【耕n卜寸一州卜卜审蒌qq!州譬蓑司备_【刊_【qB蒌口H剞卜g N 刊甾藿咯一州昏qBN州HH嚣n卅nn_稚nN卅【=喘2 卅器笋焉_【州o茎=州昏N_岔畚H州”司。n一刊”西口对。qn刊卜N_【篓q口N州n!；HNN”H茸式【HQ司莩o【n昏司羹2刊昏甙薹N【州文：oH州S：N H H n 峪：crB譬刊o_【9_【州【_州g【；暑o_州霉乞N_芝=【卅心卜n【制田髀罱暑oo【刊nQ 槲o = 州_ =口H 州0 2心【州_【=)I莹冷0HI善_)I8寻0山Q)I皇n0一【卅。堂皇n0一一卅【_ H &u芝nN。_oAD堂宕寺o匣 暑嚣v昌监扭耀口1nv寸一遐扭耀Ill_【v盆崾妞耀z 工茁啦耀1【一崾蹄塔。卜趔吾瑚蒹蠹避兽丰州Ko琶vlN辅丑糕弧扑R臀嫱目厘营如椰硝鼎N僻一一o ( I = 祭羞囊鄹丑工四H。0dj蓬So0d旺奸nood如群丑囊埽nc州o6一卜nn一一oNn一州n=州o寸卜o_州n寸彗宕暑o咎寄jnNo，lII。警望q o口 山善呈旨o g，H 茳州口卜夺芝曲)I宕暑No山2 趔帚潮罱翊蜷毅臀蜡目厘譬如椰啦矧n噼观测时点观测时点1 6 01 4 01 2 0j 霉1 0 0瘴蠢6 04 0O 8 5O 7 5O 6 51 2T oT lT 2T 3T 4T 5观测时点T oT lT 2T 3T 4T 5观测时点讨论围术期的应激反应是麻醉和手术共同面对的临床问题，一直受到人们的重视。围术期的应激反应是麻醉和手术共同面对的临床问题，一直受到人们的重视。口、咽、喉、气管神经分布丰富，全麻诱导气管插管时由于机械刺激该部位，会引起反射性交感一肾上腺系统兴奋，引起体内儿茶酚胺浓度迅速升高【1 捌，可诱发心肌缺血和严重心律失常【3 1 。置入喉镜是引起应激反应的主要原因，其反应以喉镜使用3 0s - - 4 5s 时最为剧烈，持续约3m i n - - 5I I l i n 【4 】o 气管内插管本身是引起血流动力学反应的主要原因【5 1 。气管插管反射所引起血压、心率骤升是全麻诱导的一个潜在的危险因素，对伴有心脑血管疾病患者危险更大，很容易导致严重并发症或意外，甚至死亡。选择合适的麻醉方法和用药可适当缓解应激反应的程度，维持循环功能的稳定，减少围术期并发症。舒芬太尼能缓解伤害性刺激，较完善地阻断神经冲动的传入及反射性交感神经反应，抑制去甲肾上腺素的增加并降低肾上腺素浓度，从而有效缓解心血管反应。它与丙泊酚联合应用可增强丙泊酚的镇静催眠作用。舒芬太尼是一种新型受体激动剂，研究已经表明其抑制气管插管引起的血液动力学反应的有效性【6 】舒芬太尼镇痛效果是芬太尼的5 “ - - 1 0 倍【7 】舒芬太尼可以提高迷走神经张力和减少交感神经递质的释放，从而表现出对心血管系统的抑制作用。此外，E b e r t 等【8 】还发现舒芬太尼对血管平滑肌有直接扩张作用。舒芬太尼( O 2 1 0 1 t g k g ) 在麻醉诱导时静脉给药，能有效预防气管插管的应激反应。因此，研究不同剂量的舒芬太尼抑制气管插管应激反应的效果更有必要。与以往的研究不同的是，本研究加入了无创血管超声来观察麻醉诱导期间舒芬太尼对血管张力的影响，进一步说明舒芬太尼抑制气管插管时应激反应的程度与用药剂量的关系。本研究选用不同剂量舒芬太尼复合异丙酚对全麻诱导时血液动力学变化的影响，采用随机试验针对插管时应激反应的问题进行了临床观察。本实验中三组患者的麻醉诱导药物仅是舒芬太尼剂量的差别。从观察数据分析两组患者的H R 、M A P 、S B P 、D B P 在麻醉诱导后均有不同程度的下降，这与以往许多研究结果相似【9 1 0 川。这些结果中以0 2 5 p g k g 和0 3 1 x g k g 组下降更明显，这是因为异丙酚对心血管及呼吸功能有一定的抑制作用，用药后可引起血压和心率1 3的明显下降，舒芬太尼因有交感神经抑制作用，并能提高迷走神经张力【1 2 】，也可使心率下降，两药合用可引起血压和心率的明显下降f 】3 1 ，尤其在单次剂量应用时，即麻醉诱导后。由此可以看出在无刺激时0 2 0 3 9 9 k g 剂量的舒芬太尼对心血管系统的抑制程度跟剂量呈正相关。0 2 I t g k g 组及0 2 5 I - t g k g 插管即刻起血压、心率均有大幅升高，而0 3 I t g k g 组的血压、心率插管后虽有回升，但明显小于前两组，并且与诱导前无明显差异。说明在同等强度刺激下0 3 p , g k g 舒芬太尼能更好地抑制气管插管等刺激，避免血压和心率大幅度增加，维持循环系统稳定。这可能与以下因素有关：舒芬太尼对p 1 受体( 镇痛) 较p 2 受体( 呼吸抑制) 有更高的选择性和激动作用【1 4 1 5 】舒芬太尼透过血一脑脊液屏障，并能迅速在脑内达到有效浓度：舒芬太尼与蛋白结合率是9 2 5 ，因此大部分药物通过与血浆蛋白结合进入组织中。所以舒芬太尼应用后可产生强大的镇痛效果，在插管后的短时间内舒芬太尼可以有效地抑制心血管反应。应激时神经系统的表达主要是通过交感一肾上腺髓质系统的作用。创伤数秒的体内儿茶酚胺释放立即增加，应激情况下肾上腺髓质分泌的E 、N E 比静息状态下可增加1 0 0 倍左右，以满足代谢的需要【1 6 1 。临床观察研究中，控制麻醉诱导中的血压升高、心率加快就认为是减轻了应激反应是比较片面的。本研究通过对无创血管超声指标的观测，进一步说明舒芬太尼复合丙泊酚抑制应激反应的有效性和合适剂量。收缩期血流峰值流速反映的是血流量，舒张末期流速反映的是血管阻力。麻醉诱导后由于各种药物的作用，在各种因素的作用下引起心输出量、周围血管阻力等变化，影响血流速度。研究结果显示，在没有刺激的情况下，给予舒芬太尼引起收缩期血流峰值流速升高，这可能是由于舒芬太尼通过抑制交感神经或直接作用于平滑肌产生扩血管作用，导致血流量增加。有人认为，舒芬太尼首先对中枢神经系统起作用，其次是心血管系统，因此舒芬太尼的作用较其他阿片类药物更温和【1 7 1 。可以看出，三种剂量的舒芬太尼都可以明显升高收缩期峰值流速，其中0 3 I