手手术术安全核安全核查查表表科别： 患者姓名: 性别： 年龄： 病历号; 麻醉方式： 手术方式： 术者： 手术日期： 一麻醉一麻醉实实施前：由手施前：由手术术医医师师、麻醉、麻醉师师及手及手术术室室护护士共同确士共同确认认。 。患者姓名、性别、年龄确认 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标识确认 是 否 手术知情同意 是 否 麻醉知情同意 是 否 麻醉方式确认 是 否 麻醉设备安全检查完成 是 否 皮肤是否完整 是 否 术野皮肤准备正确 是 否 静脉通道建立完成 是 否 患者是否有过敏史 是 否 抗菌药物皮试结果 有 否 感染性疾病筛查结果 有 否 术前备血 有 否 假体 体内植入物影像学资料其他：二、手二、手术术开始前：由手开始前：由手术术医生、麻醉医生、麻醉师师及手及手术术室室护护士共同确士共同确认认。 。患者姓名、性别、年龄确认 是 否 手术方式确认 是 否 手术部位与标识确认 是 否 手术、麻醉风险预警：手术医生陈述：预计手术时间 预计失血量 手术关注点 其它麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备 术前术中特殊用药情况 其它是否需要相关影像资料 是 否其他： 三、患者离开手三、患者离开手术术室前：由手室前：由手术术医生、麻醉医生、麻醉师师及手及手术术室室护护士共同确士共同确认认患者姓名、性别、年龄确认 是 否 实际手术方式确认 是 否 手术用物清点确认 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：中心静脉通路 动脉通路 气管插管 伤口引流 胃管 尿管其他 患者去向：恢复室 病房 ICU 病房 急诊其他： 手术医师（术者或第一助手）签名： 麻醉医师签名： 手术室护士签名：