危危 重重 患患 者者 护护 理理 记记 录录 单单病室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：12345入量（ml）出量（ml）病 情 记 录签 名日期时间项目实入量尿大便呕吐引流其他体温脉搏 次/分呼吸 次/分血压 mmHg2013、 7、20 7：00氯化钠2503810023150/90患者因 xxx 以“xxx”于某年某月某日几时几分入院。 查体：神志清（如不清：昏迷、嗜睡、谵妄，写明瞳孔大 小、反应情况） ，精神好（差） ，阳性体征，主要阳性检查，患者管道用药情况（如急诊输液管道通畅，静滴氯化钠250 ml，余 100 ml） ，患者有无自身带入管道（如胃管、尿管、引流管） ，皮肤情况。入院后遵医嘱给予 I 级护 理，流食，吸氧 3L/min,持续心电监护（心率 80 次/分，律齐，spo298%）给予输液加抗生素、活血化瘀及营养药 物静滴。患者卧位要求,肢体摆放,密切观察病情变化（按 专科特点记录） 。xxx8:005%葡萄 糖25030020患者呕吐一次为胃内容物，遵医嘱给予爱茂尔 2 ml 肌注xxx9:00Io%葡 萄糖500患者轻微恶心xxx10：00饮水300500患者心前区疼痛，遵医嘱给予强痛定 0.1 肌注。xxx11：0037.28820140/80患者心前区疼痛明显减轻xxx15:00氯化纳25050036.58018130/8017：30本班小结 入量 1550 ml (j 静入 1250 ml.口入 300 ml 出量 1320 ml（尿量 1300 ml，呕吐 20 ml）18：00菲得欣50患者神志清，精神差，持续吸氧 3L/min,持续心电监护 (心率 80 次/分，律齐，spo298%） 。输液通畅，患者自述心 前区轻微疼痛。瞩绝对卧床休息。xxx18：00流质30019：005%250250367218130/7021：00200本班入量：600 ml （静入 300 ml 口入 300） 出量： 200 ml（尿量 200 ml）21：305%250250患者神志清，精神差，持续吸氧 3L/min,持续心电监护 (心率 80 次/分，律齐，spo298%） 。输液通畅，患者自述心 前区轻微疼痛。瞩绝对卧床休息xxx22:00300患者输液结束，已入眠。xxx23:0036.28018120/807.21 3:00378217110/707:0037.28018120/80患者间断睡眠 4 小时，自述心前区无疼痛。xxx24 小时总结 入量：2400 ml （静入 1800 ml，口入 600 ml）出量：1820 ml（尿量 1800 ml，呕吐 20 ml）