市政基础设施工程竣工验收 备 案 表工程名称： 建设单位： 工程名称工程地址工程规模 （万元）工程类别结 构 类 型规 划 许可证号施 工 许可证号监督注册号开工日期 年 月 日竣工验收 日 期年 月 日单 位 名 称资质等级负责人联系电话建设单位勘察单位设计单位施工单位监理单位监督机构本工程已按建设部和省建设厅有关文件规定进行了竣工验收，备案条件具备，备案文件齐全，现报送备案。建设单位： （公章） 负责人：报送时间： 年 月 日内 容份数验证 情况备 注1、工程质量监督手续文件（报监注册书、 监督计划书等）2、建设单位验收报告及其附件（1）建设单位验收报告（2）施工许可证（3）施工图设计文件审查意见（4）施工单位的竣工报告（5）监理单位的工程质量评价报告（6）勘察、设计单位的质量认可报告（7）规划部门的许可文件（8）市政设施管理部门的认可文件（9）档案部门认可文件（10）验收组人员签署的同意工程验收的文件（11）竣工工程技术资料（管理资料、 质保资料、评定资料）（12）有关市政基础设施的专项质量检测和使用功能试验资料由武汉市城市建设档 案馆保存4、施工单位签署的工程质量保修书5、备案工程无拖欠工程款证明单6、其他文件竣工验收备案文件清单上述竣工验收备案文件于 年 月 日收讫（章）备案管理部门负责人经办人日 期注：1、本表用不易褪色的蓝黑墨水填写清楚； 2、本表竣工验收备案文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处； 3、本表一式三份，一份报市建设行政主管部门、一份由质监站存档、一份在建设单位保存。备案管理部门意见备案管理部门意见（公章）年 月 日