事先说明一下，我是一个单人肠镜的初学者，原来在单位做过一些双人肠镜，但没有 人指点，技术很差，提高也很慢。今年 1、2 月我到南方医院学习单人肠镜，在其内镜中心 潘德寿主任等老师的指点下，感觉提高很快。到今天我完成了 30 例病人（在南方医院做了 20 例，后来休息了一段时间，再加上我们医院肠镜病人比较少，所以动手机会不是特别多， 但我一直在努力） ，所以还只能算初学者。头 10 例我一例也没有完成，但从第 11 例到现在， 只有 2 例没有做完，其中还有一例是因为病人有肛裂，疼痛难忍。所完成的病人基本没什 么痛苦。今天写这些是为了把每一例病人的体会写出来，希望能和所有单人肠镜的初学者 交流心得体会，学习过程中的一些心得体会，经验教训一定会对我们技术的提高起到重要 作用。也希望单人肠镜的高手能多多指点。下面我从今天的病人谈起。今天是我做的第 30 例单人肠镜。是一个 34 岁的男性，从症状上看像一个肠激惹。 这个病人我做了 45 分钟（比较慢，不好意思） ，到达回肠末端，病人没有太大痛苦。这个 病人虽然不太顺利，但过程中碰到的一些情况让我还是有很深的体会，当然是作为一个初 学者了。 1、降乙部通过的很顺利。这个病人的乙状结肠不算长，走行也基本正常。通过降乙 的手法和我在模型上演练的一模一样。先是用快速往返进退内镜的手法迅速通过直乙，到 达降乙后尽力将镜头贴近降乙弯曲部，打大钮，钩住弯曲的肠袢，右旋拉镜，然后去直镜 身，调节方向钮，调出肠腔，然后顺势送镜，镜身即进入降结肠。通常我在模型上演练时， 一般要拉 3、4 次，才能拉直乙状结肠，暴露出降结肠。今天拉一次，肠腔就出来了，所以 开始特别兴奋。但没想到后面的困难接着就来了。2、过了降乙，下一个关卡就是脾曲了。到达脾曲时，镜身只进了 40cm，应该说前 面的肠段拉得还是比较直。但绕过脾曲的一个肠袢，肠腔暴露的很好，就是送镜，镜头不 走。我怀疑，进镜是乙状结肠可能还有袢曲。这个时候如果有助手，帮我扣住镜身，应该 能顺利通过，但可惜只有我一个人操作。所以只能反复进镜，退镜，变换体位。最终还是 通过了。3、这个病人横结肠比较长，可能还有些下垂。所以最大的困难出现在了横结肠中段， 由于前面过脾曲时受了点阻碍，结果气可能打多了。镜身见到一个弯曲时，看得到弯曲的 方向，却看不到肠腔。我开始以为是病人肠腔痉挛，就送气，送镜，想探出腔隙，钩住肠 袢再拉镜。但反复进镜，依然看不到腔隙，这个时候当然不敢送镜了。反复折腾了好一会， 看到肛侧的肠腔有些充盈，才想到也许是充气过度，肠道弯曲部形成了锐角，肠壁叠在一 起，自然无法暴露。于是开始吸气，终于在弯曲的方向漏出一点腔隙，我赶快接着吸气， 然后送镜，钩住暴露出来的肠腔弯袢，再拉镜，终于将横结肠拉直，然后送镜就到了肝曲。 在这里我估计耽搁了有 10 来分钟。4、这个病人的肝区不难过，轻微吸引，然后打大钮，钩住弯曲部，轻微拉镜，就暴 露出升结肠上段。这个时候病人是左侧卧位，过肝区的习惯姿势。但这个病人升结肠上段 暴露的并不好，肠腔显得弯弯曲曲，我再送镜，镜头反向后退，这个时候镜身大概进入了 60-70cm 左右。我再反复的进镜，退镜。效果并不好，有时还会退出肝曲，一直没办法把 升结肠拉直。最后我想不行就换个姿势吧，让病人改成仰卧位，没想到升结肠一下子就完 全直挺挺地暴露出来。顺势一送镜子，很快就到了回盲部。通过这个病人给我几点提示：1、过乙状结肠要快，但不要着急。在乙状结肠就要开 始拉镜，只有将乙状结肠取直，后面的肠段才能顺利通过。2、就是一定要注意注气和吸气 的调配，不要过度注气，一旦肠腔形成锐角，进镜就比较困难，而且病人痛苦也大。3、助 手的配合相当重要，这个病人如果有助手适当的协助，应该会很顺利完成。另外变换体位， 对进镜的帮助也很大，要学会应用。以上是我这例病人的一些体会，希望能和大家交流，也希望高手能多多指点。 谢谢楼上的指点，我不敢说我掌握了单人操作的精髓，因为我毕竟还是一个初学者， 工藤的书我之前就看过，对我启发很大，单人操作的一些要领我还是能领悟的，但将其转 换为手上的技巧需要一定的时间。潘教授带教的时候说，他做单人也是做了将近 300 例才 真正能达到游刃有余的境界。正确的方法和勤练习是成为一个优秀的肠镜医生所必需的。我之所以谈这些，是因为对一个初学者来说，经验教训的总结十分重要，我相信， 我碰到的情况，很多初学者也都会遇到过，只有不断总结，不断分析，不断学习，自己的 技术才有可能提高。工藤将肠镜学习者分为初级，中级和高级。我无疑属于初级检查者。作为一个初学 者，技巧上的经验我谈不了太多，我只想谈谈自身在学习过程中的体会是：1、要时刻把安 全放在第一位，保障病人的安全，也是保障自身的安全。2、应把顺利完成检查，减少病人 痛苦作为首要目标。3、不要刻意追求速度。检查速度的提升，与你技巧的熟练程度是相关 的。4、要善于总结问题、分析问题，解决问题。完成一例难做的病人（哪怕是费尽九牛二 虎之力） ，远比你完成十例简单的病人收获更多。5、要和病人多交流感受，这样病人对你 的满意程度也高。 今天看了工藤的书，上面讲到碰到水管状肠腔，进镜困难该如何处理。这与我过横结 肠中段时所出现的问题是一致的。由于过度充气只是肠腔充盈，两段肠管的交角形成锐角， 进镜困难，加剧病人痛苦。这时的解决方法因该是抽吸肠腔内气体，借以消除水管状肠腔， 然后朝肠镜前端不易退出的方向旋转拉镜，使肠腔短缩，使之回到下图 1-的状态。再在 保持轴短缩的状态下进镜。 我过脾曲出现的问题，工藤同样有讲到：“虽然横结肠的内腔清晰可见，但无论怎样推进内镜也不能使其接近横结肠，或退回很远的时候，应该怎么办呢?答：可以试行以下 4 种方法。(1) 充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲，使肠管伸直，短缩。(2) 请助手协助按压患者腹部，这是为了防止乙状结肠打弯，通常从患者右下腹部向脐下部按压。(3) 让患者变换体位，仰卧较之左侧卧、右侧卧较之仰卧更易插入。(4) 质地较软的内镜下半段较软，向其前端加力常较困难。若此类情况经常发生，可以加用滑管(sliding tube)或更换质地较硬的内镜”具体见下图的解析 1. 在确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短缩后内镜前端即有自由感，此时插入内镜约 40cm，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜，再立即向左反向旋转内镜。2. 穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠(其内腔呈三角 形)3. 为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜轴保持一致的同时向内插入。 横结肠的通过方法：“通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜，内镜的前端 就会从患者的肛侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。其结果就是横结肠短缩直线化， 内镜的前端从横结肠中央部向肝曲部前进。 ”肝曲的通过方法：“完全到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分地退镜操作。通过抽 气将肠管壁充分吸到眼前并退镜，在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操作。多数情况下， 调角度向上并右旋镜身，就可以插入升结肠。 ” 在肝曲部充分抽气之后，采用向后退镜的方法短缩肠管。通过内镜前端向上弯角和 右旋镜身便可进入升结肠。根据工藤介绍的方法，我分析我上例病人的操作存在以下问题：1、因为我们镜身偏软， 旋镜和送镜不够自如。2、注气过多，使横结肠中段形成锐角夹角。在抽气后见到腔隙就迫 不及待的进镜，这个习惯不好。应先拉镜取直镜身，缩短肠腔，充分暴露肠腔再送镜。3、 操作过程要注意拉镜的技巧，正如 2 楼的战友指点的，退一步海阔天空，合理的拉镜让插 入变得更加轻松。今天先谈这些，明天还有肠镜，明天再和大家一起交流过乙状结肠的体 会。 llr7627 老兄总结的经验很重要，尤其对肠镜初学者来说，能做一例肠镜有一点新的体会。 相信很快就能从初学者到熟练者。其实每个熟练者都有其熟练过程，善于总结者可能进步 更快，愿你早日做到游刃有余。 。 。也听说工藤的肠镜操作从初学者到熟练者 像传说中的葵花宝典，知道你有，不知能 否发给我一份，前一段时间没来的及下载。谢谢。 。套用工藤的一席话开始今天的话题：“大肠走行因人而异千差万别。初学者和中级 者一旦掌握了自己的一套顺利插入的方法就会被“我终于发现了结肠镜插入法的真理!” 、 “结肠镜之神终于向我微笑了!”等等诸如此类的成就感所包围。但是这种感觉通常都不会 持续很久。很快又会觉得结肠镜之神在作弄人!然而这正是由于自己的插镜技术尚未臻熟练 的缘故。内镜医生正是在理论和实践,假设和验证，荣耀和挫折的反反复复中一步一步地成 长起来的。 ”先向大家解释一下，我所在的医院是一个部队的二甲医院虽然，很早就开展胃肠镜 了，但技术水平一直不高，设备也很老久，肠镜还是用了十几年的纤维镜，镜身偏软，即 便在体外旋镜都十分吃力。肠镜病人也很少，一周能做 3 例已经很不错了。因此每一例病 人对我都十分重要。也许正应了工藤所说的：内镜医生是在荣耀和挫折的反复中前进。节前刚做了两例 成功的肠镜，自以为有了些心得，但节后的 3 例又让我跌了大跟头，今天的问题和昨天一 样都出在横结肠中段，过度的充气使肠腔充盈，结果肠段之间形成锐角，而今天角度更小， 通过难度更大。由于没有照片，我只能简单画了一个图，见下图，3 条曲线交汇的地方就 是肠腔的走行，圆圈是充盈的肠腔，由于肠壁折叠在一起，这时根本没有腔隙可以通过， 初学者通常会习惯吹气想冲开皱襞，但适得其反，更加充盈的肠腔只能是肠壁紧紧的贴在 一起。如果用力推镜，想挤开皱襞，又容易出现撕裂穿孔。对初学者来说这确实是一个考验。我依照昨日学习的方法，反复吸引了几次，但都不见成效，一吸粘膜贴了过来，而稍 一吹开，又恢复原样，肠腔依旧紧紧地贴在一起。吸了一会，我就没有信心了，开始折腾 患者的体位，从左侧换到平卧，再换回左侧，再换到平卧，换右侧。再吸引，反复拉镜， 都没有效果。折腾了将近半小时，病人已经开始出现不耐烦的神色。病人虽然说不痛，但 总觉得腹胀难受。看来，依旧是充气太多，再加上乙状结肠还有袢曲，肠腔才无法缩短。 最后一狠心，持续吸引了好一会，肠腔才开始皱缩起来，然后再拉镜，寻腔。总算把这里 通过了。这例病人的问题还是在于对气体的控制不好，注气太多，对吸气的程度又心里没 数，这里想请教一下高手，当出现我这种情况，需要吸气时，该如何控制气体吸引的程度 呢？ llr7627 你好!原来我们是师兄弟啊!我是 04 年到南方医院进候肠镜的单人操作的。 从学习回院到现在单人我是做了一些病人，体会如下。第一、做肠镜不要急，特别是刚学习的时候。急了不行的，越急越做不成攻。第二、要会拉镜，这个是要有手感的。肠镜说白就是要会拉。特别是在降乙、横结 肠、肝曲那些地方要会拉。第三、控制注气，太多不行、太少了也不好，要注的刚好看清楚肠腔就行了。第四、要有高手在旁边指导，在你做不进的时候帮你做，还有你做的不行的时候指 点一下。减少病人的痛苦，我非常反感一些医生，一个肠镜做一个小时都做不了，还不请 高手做，把病人当猪玩。我现在做了这么多病人，小孩子也做了一些。我总体的感觉还是一个字，要会拉镜， 特别是病人叫痛的时候。 其实这例病人乙状结肠通过十分顺利，开始我还对助手说，乙状结肠通过太顺未必 是什么好事。对初学者来说，顺利通过乙状结肠的后果就是容易忽视对乙状结肠的取直，但镜身到达横结肠时，麻烦就接踵而来。先是由于前面形成袢曲，过脾曲费时费力， （这例 病人我开始过脾曲的距离接近 70-80cm，做到回盲瓣用了 120cm，难怪病人腹胀难忍）,时 间一长，气体就开始充盈，紧接着在横结肠中段就架起了一道路障。因此乙状结肠的通过 十分重要。今天先摘一段工藤关于气体控制的描述吧：“控制空气就是控制大肠”也毫不为过，由此可见空气量的调节，即送气、吸引是 十分重要的。特别是吸气不仅使内镜的相对插入成为可能(由于空气减少；伸长的肠管自然 收缩、套叠在镜身上，虽然未推进内镜，而前端确实向深部肠腔插入了)，而且是对观察、 处理及检查等所有过程都有着重要意义的操作。但是吸引时稍一