编号：北京市房屋建筑和市政基础设施 工程竣工验收备案表工工程名称：名称：建设单位：北京市住房和城北京市住房和城乡乡建建设设委委员员会制会制二二一一年一月年一月工 程 名 称工 程 地 址建筑面积(m2) / 工程造价(万元）规划许可证号工程类别施工许可证号结构类型开 工 时 间竣工验收时间单 位 名 称法定代表人联系电话建设单位：勘察单位：设计单位：施工单位：监理单位：工程质量监督机构：本工程已按建设工程质量管理条例第十六条规定进行了竣工验收，并且验收合格。依据建设工程质量管理条例第四十九条规定，所需文件已齐备，现报送备案。建设单位（公章）法定代表人（签字）报送时间工程竣工验收备案文件目录1、工程竣工验收备案表一式两份；2、工程竣工验收报告；3、单位工程质量竣工验收原始文件；4、 市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料；5、 备案机关认为需要提供的有关资料：工程施工许可证；建设工程规划许可证；6、 法律、行政法规规定应当由规划部门出具的认可文件或者准许使用 文件；7、 法律规定应当由公安消防部门出具的对大型的人员密集场所和其他 特殊建设工程验收合格的证明文件；8、施工单位签署的工程质量保修书；9、住宅工程提交住宅质量保证书和住宅使用说明书 ；10、法规、规章规定必须提供的其他文件：建设工程档案预验收意见书；11、法人委托书和法定代表人身份证明。该工程的竣工验收备案文件已于 年 月 日收讫。备注：1、工程参建各方必须依照法律、法规、规章的有关规定承担各自质量责任，严格履行保修义务。2、供水、供电、供热、供气、绿化、邮电、通讯、安防、卫生防疫等未尽事宜，由建设单位联系相关部门妥善解决。3、环保部门出具的认可文件或者准许使用文件，由建设单位按照建设项目环境保护管理条例 （中华人民共和国国务院令第 253 号令）的有关规定联系相关部门办理。（印章）年 月 日填表说明：1、本表下载打印后须认真填写，不得涂改；2、所列文件如为复印件应加盖申请人单位公章，并注明原件存放处。