半导体激光汽化减压术治疗腰椎问盘突出症杨开锦杭柏亚吴宁兰( 南京市中医院骨伤科)半导体激光汽化减压术( P e r c u t a n e o u sL a s ed i s ed e l o m p r e s s i o nP L D D ) 是目前治疗腰椎间 盘突出症创伤最小的一项新技术。最早于1 9 8 4 年由C h o Y 提出P L D D 概念，并于1 9 8 6 年成功 地用于临床。近年随着半导体激光的发展，P L D D 技术在国内外广泛地得到推广。我院自2 0 0 0 年1 0 月2 0 0 5 年2 月用此技术治疗腰椎间盘突出症7 1 6 例，疗效满意。现报告如下： 1 临床资料11 一般资料本组7 1 6 例，男3 9 2 例，女3 2 4 例，年龄最小1 4 岁，最大8 7 岁，平均5 1 岁。病程6 周1 4年，平均9 月。突出平面L 3 、43 1 例，L 4 、55 7 2 例，L 5 S 14 8 0 例；其中单间隙2 9 1 例，双间隙 4 2 1 例，三间隙4 例。以上患者均通过临床症状、体征及C T 或M R I 证实。12 治疗方法1 2 1 器械及设备以色列产N D Y S G 2 0 W 激光治疗仪，波长1 0 6 0 n m ，直径4 0 0 6 0 0 t I T I 光 导纤维，1 8 G ，1 5 c m 长穿刺导针，数字减影机或c 型臂x 光机。1 2 2 体位与穿刺健侧卧位或俯卧位。常规消毒，铺无菌单。在透视局麻下取平行于该突 出间隙后正中线向患侧旁开6 1 2 c m 为穿刺点，用1 8 G ，1 5 c m 长穿刺针穿刺，与冠状面夹角3 5 4 5 。将穿刺针尖位于椎间隙中央或偏患侧( 正面观) 。及间隙中后I 3 交界处( 侧面观) 。穿刺成功后，连接光纤( 6 0 0 肚1 T 1 ) ，调好释能模式，功率在1 5 W ，脉冲放射与间隔各为1 0 s ，总能量一般控制在L 4 、58 0 0 2 8 0 0 J ，L s S l3 0 0 1 2 0 0 J 。拔出穿刺针针芯，置人光纤，用线标记深度，使其露出针尖3 5 m m ，汽化过程中针尾有轻烟冒出，并有焦糊味，部分患者诉腰痛或出现腰腿放射痛、麻木等，应暂停数分钟，负压抽吸后再继续汽化。必要时也可调整针尖的深度，以 便汽化减压相对彻底。照射剂量是根据患者的年龄、突出平面和程度以及对热效应的敏感度等条件来确定。照射终止后拔出光导纤维和穿刺针，针眼处贴创口贴，检查症状、体征、改善情况。12 3 术后处理卧床1 2 周，偶尔起床最好带腰围，预防性使用抗生素3 d 。并给予地塞米松5 1 0 m g ，2 0 甘露醇2 5 0 m l i v l d2 3 d 。必要时可给予活血化瘀、消炎镇痛，也可配合 理疗、牵引、中药治疗等，加强直腿抬高训练及腰背肌功能锻炼。1 2 4 疗效评估主要根据临床症状及体征缓解程度。参考c o i l l i o m s 疗效评定标准。优：症状和体征完全消失，恢复正常工作和活动；良：主要症状、体征消失，能胜任原工作；可：个别症状消失，仍影响工作和生活；差：症状和体征均无改善，甚至加重，需进一步治疗。1 2 5 结果本组术后均获得随访，三个月时进行疗效评估。治疗效果：优3 0 l 例( 4 2 ) ，良2 8 0 例( 3 9 ) ，可1 0 4 例( 1 5 ) ，差3 1 例( 4 ) 。优良率8 1 1 。各I 临床症状缓解率见表l 。表lP L D D 术后临床症状缓解率2 讨论2 1 激光汽化减压术原理P L D D 的作用机理：早期疗效通过激光脉冲能量汽化、凝固、炭化、体积缩小、部分髓核、纤维环组织，有效地降低椎间盘内压力，解除或减轻突出物对神经根、脊髓的压迫而起治疗作用；远期疗效可能与纤维环的软化以及充填汽化腔疤痕收缩，使部分髓核回缩有关。22 适应证与禁忌证P L D D 治疗腰椎间盘突出症要取得优良效果必须把好严格的手术适应证和禁忌证。手术适应证：1 ) 确诊椎间盘突出症或膨出，且能排除其它疾病者；2 ) 有明显腰腿痛症状；3 ) 直腿抬高阳性，或伴有肌力下降，感觉减退。4 ) 正规保守治疗三个月无效者。相对禁忌证：1 ) 高龄患者，腰椎退变，伴有椎管狭窄，身体状况不允许开放手术者；2 ) 突出大、症状重，或伴有钙化，不愿意行开放手术者。绝对禁忌证：1 ) 先天性脊柱畸形、严重骨质增生、强直性脊柱炎影响穿刺者；2 ) 急性腰椎间盘突出症伴有马尾神经症状者；3 ) 游离型巨大突出者；4 ) 穿刺处感染者暂时不能做；5 ) 有出血倾向者。2 3P L D D 的优点腰椎间盘突出症是种常见病、多发病，治疗上也比较棘手，虽治疗方法繁多，但也没有一种特效的治疗手段。半导体激光汽化减压术治疗椎间盘突出症是种操作简单、住院时间短、创伤小、费用低、安全、有效的介入治疗，只要把好适应证，有效率可达8 1 左右。总之，半导体激光介入治疗，对椎间盘突出症或膨出，病程短、相对年青的患者效果最好；而对高龄患者、腰椎退变伴有腰椎管狭窄；突出大、症状重伴有钙化者效果差。2 4 操作技巧及注意事项24 1 明确诊断是关键确认耍靠详细的病史、仔细的查体、x 片、C T 或M R I 检查四结合。2 4 2 穿刺进针原则宁浅不深、宁可偏后不偏前，这样比较安全，以防椎体前血管损伤。2 4 3 针尖的最佳位置正位片位于小关节突与棘突之间；侧位片位于椎体的中后1 3 交界处，且在椎间隙中央。2 4 4 光纤导尖部必须超出穿刺针2 3 r a m ，否则由于激光释放出的热能沿导针传导造成针道烫伤，病人会很不舒服，甚至很疼。24 5 在治疗时，若病人感觉胀疼，可用针管抽气或休息片刻后继续治疗。治疗过程中若出现出血应即刻停止治疗。2 46 急性巨大突出，伴有马尾神经症状，应急诊手术治疗。而不适宜行激光汽化治疗。2 47 使用激光总能量应根据不同的年龄、突出程度、突出乎面、( L 。，与L 5 S l 有区别) 、及个体忍耐性而定。一般L 4 ，平面8 0 0 2 6 0 0 J 之间，L 5 S l 平面3 0 0 1 0 0 0 J 之间。248 激光治疗之前，必须要查凝血四项、心电图，同是要给患者及家属介绍半导体激光治疗目的和疗效的可能性。3 0