“博博爱爱在在扬扬州州公益公益疗疗养曜阳行养曜阳行” 入住申入住申请请表表登记日期: 年 月 日 姓 名性 别出生日期民 族籍 贯学 历婚姻状况健康状况身份证号联系电话照片家庭住址监护人身份证号码监护人与 本人关系联系电话 监护人住 址直 系 亲 属参 加 社 保 状 况 医保 所在地本 人 简 历获 奖 情 况承 诺承诺：1、本人已阅读（1） “博爱在扬州公益疗养曜阳行” 管理办法 ；（2） “博爱在扬州公益疗养曜阳行”入住协议 文本；（3） “博爱在扬州公益疗养曜阳行”入住补充协议 文本。2、本人承诺无精神疾病、传染性疾病及其他大病重病，无 严重心理障碍。申请人本人签名：入 住 申 请申请居住时间（最长为三个月）： 天 意向开始入住时间： 年 月 日 同住陪护人姓名 性别 关系 子女是否同意 申请人本人签名： 配偶或监护人签名：子女（推举 1 名代表）签名：年 月 日 工作单位 或居住地 居委会证 明意见 工作单位（或居委会）公章年 月 日推荐部门 （单位） 意见 推荐部门（单位）公章年 月 日扬州市 红十字会 审核意见负责人：年 月 日 申 请 须 知 1.该申请表由扬州市红十字会印制并负责解释； 2.须提供相关证明材料原件和复印件（一份） ，所有签名应由相应人员本人 签名，并保证所有资料的真实性和完整性； 3. 本申请表的递交并不表明肯定获准入住；4. 本申请表的递交地点：扬州市红十字会，扬州市文昌中路 460 号（市政 府东大院）7 号楼 4 层，联系电话：0514-87363301