第 1 页 签名： 询询 问问 笔笔 录录第 次询问 第 次 共 页询问时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 询问地点 询问人（签名） 工作单位 记录人（签名） 工作单位 被询问人 性别 出生日期 民族 政治面貌 文化程度 户籍所在地址 现住地址 被询问人身份证件种类及号码 工作单位及职务 联系方式 询问未满 16 周岁认时被询问人的（父/母/其他监护人） 问：我们是 XX 市公安局香城派出所的民警（出示证件），现依法对 你进行询问，依据中华人民共和国行政处罚法、 中华人民共和国 治安管理处罚法及有关规定，作为证人，你有如实作证的义务， 你应当如实向公安机关反映情况、提供真实的证据并协助调查，你 有权拒绝回答与案件无关的问题。有权核对询问笔录，对笔录记载 有误或者遗漏之处提出更正或者补充意见。你应当在确认无误的 笔录上签名或者盖章。如果你回答的内容涉及国家秘密、商业秘密 或者个人隐私，公安机关将予以保密。你如果提供虚假的证言将承 担相应的法律责任。以上内容你是否已经听清楚？ 答： 问：你是否认识本案当事人，是什么关系？ 答： 第 2 页 签名： 第 3 页 签名： 第 4 页 签名： 第 5 页 签名： 第 6 页 签名： 第 7 页 签名： 第 8 页 签名：