參觀李梅樹紀念館行前教育推廣方案報名表編號： （本館填寫） 日期：94 年 月 日學校名稱及寄送地址郵遞區號（郵遞區號（ ）班 級導師或領隊 姓 名電 話： 傳 真；手 機：人 數匯 款 金 額預約日期月 日 蒞館時間：確認預約日期月 日 蒞館時間：匯款銀行收 據日期編號益智卡寄發 日期（本館填寫） 備註