1西南交通大学学生出国出境交流西南交通大学学生出国出境交流项项目申目申请请表表本人承本人承诺诺： ：1、本人已经仔细阅读并了解了相关文件和通知精神，具备通知中要求的选拔条件，自愿到国（境）外大学学习，家庭具有经济支付能力，能够负担本人的培养费及在国（境）外的生活及其他费用。本人已完全理解本次留学或学习的学籍管理规定，及毕业证书、学位证书获得的各项规定。本人申请已征得家长同意。2、若选拔通过，不会中途放弃；否则学校概不考虑本人以后交流/实习的申请；3、若选拔通过，愿意遵守接收学校的规章及管理，愿意遵守接受学校当地的法律法规。4、以下提供的信息真实无误。学生学生签签名名： 年 月 日第一部分：个人信息第一部分：个人信息申请项目项目时间年 月至 年 月姓名性别出生年月学号手机QQ 号紧急情况联系人电话学院、年级、专业EMAIL高考成绩拟申请专业大学期间海外交流/实习经历2外语水平英语成绩：1、高考英语成绩： 2、CET4/6： 3、TOEFL/IELTS： 4、GRE： 5、其他考试及成绩： 其他语种（级别以及成绩）： 日语： 德语： 韩语： 法语： 其他语种及成绩： 个人 简历社会活动以及 获奖 情况申请理由（简单概括申请原因或填写其他跟申请相关的信息；如需要，可另附页）第二部分：家庭信息第二部分：家庭信息父母情况姓名出生日期工作单位职 务电 话手 机父 亲 母 亲家庭地址第三部分：学院第三部分：学院/峨眉校区意峨眉校区意见见学院 （峨眉 校区）意见同意指导、协助学生做好学生国（境）外学习及培养计划的相关工作，指导学 生回国后的毕业设计及与教学相关的实践环节。同意该生申请 不同意该生申请学院（校区）盖章 分管院长 签名： 年 月 日 峨眉校区校长 签名：3第四部分：学校第四部分：学校审审核（由国核（由国际处际处填写意填写意见见） ）学校审核审核通过 审核不通过 部门盖章负责人签名： 年 月 日