经经 营营 兽兽 药药 申申 请请 表表申请单位（盖章） 申请日期 年 月 日单位负责人联系电话主营经营 范围兼营经营方式经 营 人 员 情 况姓名何时何院校毕业学历从事兽药 经营时间职称专业和 法律培训场 地 情 况其 中经营地点经营场所（m2）门市仓库其它经 营 设 备 设 施12345注：本表一式二份，县市备案一份。基层主管单位意见（盖 章）年 月 日县级以上主管部门意见 （印 章）年 月 日主营兼营原料核准经营范围品种 制剂备注发 证号发证 日期办证人 （签章）