臺科大工程學院與日本德島大學先端技術科學教育部雙聯學制計畫推薦甄試申請表臺科大工程學院與日本德島大學先端技術科學教育部雙聯學制計畫推薦甄試申請表 101 學年度學年度/ 2012-2013 Academic Year中 文 姓 名護照英 文姓名護 照號 碼身份證字 號學 號性別出生日西元 年 月 日系 級 班 別雙主修 (副修)修 課 記 錄已修畢_學分休 學 紀 錄 未曾休學 曾休學_年聯 絡 電 話通 訊 地 址住 家 電 話戶 籍 地 址緊急聯 絡 人姓名： (關係: ) 緊急聯絡電話： E-mail各種相關通知會寄到此 E-mail，請務必正確填寫，並隨時查收。欲申請 系所預 訂 研 習 期 間_年_月至_年_月是否申請出國研習獎學金？ 是 否繳 交 附 件 查 核 欄繳件時請依以下順序排列：1.本校推薦甄試申請表（本表）2.英文申請表 (姐妹校申請資料)3.碩士學位證明4.歷年中、英文學業成績單正本各一份5.中、英文自傳各一份6.英文履歷表7.推薦函二份 (院長及指導教授推薦函)8.中、英文學習計畫書各一份9.英語檢定成績證明10. 學生證正面影本11. 護照照片頁影本申請人 簽 名導師或指導 教授簽名備 註本校收件截止日期：中華民國中華民國 101 年年 5 月月 24 日（星期四）下午日（星期四）下午 5 時止時止申請日期： 年 月 日請貼照片