中华人民共和国海船船员适任证书申请表（个人）中华人民共和国海船船员适任证书申请表（个人）填表日期： 编号：GA20701-04姓名姓名拼音性别身份证号码出生地海员证号码服务簿号码服务单位文化程度联系地址联系电话照 片专业学历校名： 专业： 毕业证编号： 毕业时间：类别/等级/职务： 号码： 发证日期：现持适任证书原取消限制项目：GMDSS 适任证书职务 号码： 发证日期：类别/等级/职务： / /申请适任证书现取消限制项目：专业培训合格证书号码：特殊培训合格证书号码：熟悉和基本安全培训合格证号油船安全知识培训合格证号精通救生艇、筏培训合格证号油船安全操作培训合格证号精通快速救助艇培训合格证号油船原油洗舱培训合格证号高级消防培训合格证号化学品船安全知识培训合格证号精通急救培训合格证号化学品船安全操作培训合格证号船上医护培训合格证号液化气船安全知识培训合格证号雷达模拟器培训合格证号液化气船安全操作培训合格证号ARPA 模拟器培训合格证号客船船员特殊培训合格证号船舶保安员培训合格证号客船及滚装客船特殊培训合格证号法规知识更新培训合格证号高速船船员特殊培训合格证号大型船舶操纵培训合格证号散装危险物质作业培训合格证号包装危险物质作业培训合格证号船名船舶种类航区总吨或主机功率职务任解职年月日海上服务资历 最近五年内个人承诺本人郑重承诺：申报材料内容属实，没有中华人民共和国海船船员适任考 试、评估和发证规则第十三章第一百十五条的所列情况， 如有违反，自愿接受有关规定处理。承诺人签名： 年 月 日（正面）（背面）评估项目登分 签名核对 签名评估成绩补考：1补考：2补考：3补考：4补考：5评估准考证号码：考试科目登分 签名核对 签名考试成绩补考：1补考：2补考：3补考：4补考：5考试准考证号码：适 任 评 估 考 试 审 核一 审 人 意 见签名： 日期：二 审 人 意 见签名： 日期：发 证 记 录类别/等级/职务：证书号码：发证日期：证书制作人签名： 证书核对人签名：