1附件 1 温州市区基本医疗保险定点医疗 机构年审报告书单位名称法人代表单位地址医院等级医保分管领导医保科负责人联系电话执业许可证号所有制形式核定床位数门诊人次其中市区医 保门诊人次市区医保占 百分比人均门诊费用其中市区医保 人均门诊费用两项之比出院人次其中市区医 保出院人次市区医保占 百分比平均住院天数其中市区医保 平均住院天数两项之比人均住院费用其中市区医保 人均住院费用两项之比人均床日费用其中市区医保 人均床日费用两项之比年度总收入其中市区医 保总收入市区医保占 百分比 年度内违规 及处罚情况医疗机构违规事实违规金额整改情况医疗保险经 办机构初审 意 见（印章）年 月 日劳动保障 行政部门 意 见（印章） 年 月 日 注：1此表一式两份，劳动保障行政部门和定点医疗机构各一份；2在单位名称栏内加盖 公章。3医保费用（收入）应包括自费、自理、自付的费用（收入）；4各医保经办机构应将 医疗机构年度内违规情况详细说明，填写不下可另外附页。2