护理记录书写注意事项及样例护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因） 、高热病人（如：高热抽搐）、高热病人（如：高热抽搐） 、阑尾、阑尾 炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、 中重度输液反应等。中重度输液反应等。护理文书书写要求：一般病人每小时记录护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生一次，生命体征正常的每四小时记录一次生 命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有 病情变化或特殊情况随时记录。病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用护理记录使用 24 小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、 面罩等）面罩等） 、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征， （T P R BP SO2）如）如 08：00 T P R BP SO2 ，护送患者行，护送患者行 x 线拍片或线拍片或 B 超等检查，超等检查，08：30 T P R BP SO2 ， 患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护 理记录内记录理记录内记录“汇报医生，嘱汇报医生，嘱”护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录 P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人），经处理后是否转律（包括别的心律失常病人） 都要交待处理后心律情况。都要交待处理后心律情况。头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、 生命体征。生命体征。肌力及肌张力的区别：肌力及肌张力的区别： 肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻 力的能力。力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并 表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低 的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级：肌力的分级： 0 级级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 级级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩可见肌肉轻微收缩】 级级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动肢体能在床上平行移动】 级级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动肢体能做对抗外界阻力的运动】 级级 正常肌力正常肌力 【肌力正常，运动自如肌力正常，运动自如】 留观病人八知道：留观病人八知道：姓名姓名 诊断诊断 主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排 泄）泄） 心理状况心理状况 治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项） 饮食饮食 护护 理措施（护理要点、观察要点、康复要点）理措施（护理要点、观察要点、康复要点） 潜在危险及预防措施潜在危险及预防措施洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00 遵医嘱给予洗胃，遵医嘱给予洗胃，08： 30 洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜洗胃，洗出什么颜 色色 的液体的液体 ml+澄清液体澄清液体 ml，有无气味，有无气味，08：35 遵医嘱予什么由胃管内注入，遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37 遵医嘱予拔胃管。遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力 17 小时小时患者神志清楚（神清）患者神志清楚（神清） ，痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径，痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射，对光反射 灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史， 诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5 升分，建立静脉通道，心电监护等处理。升分，建立静脉通道，心电监护等处理。外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血 1010 分钟分钟患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径 2mm，对光反射存在，前额有一长，对光反射存在，前额有一长 约约 8cm 的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血， 双侧予鼻导管吸氧双侧予鼻导管吸氧 3 升分，建立静脉通道。升分，建立静脉通道。颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约 3030 分钟分钟患者神志清楚，右侧瞳孔直径患者神志清楚，右侧瞳孔直径 3mm3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额 处可见皮肤裂伤处可见皮肤裂伤 338cm338cm3 3，, ,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少 许，许， （因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时小时患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧 饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧 2 升分，遵医嘱予升分，遵医嘱予 NSNS 100ml+100ml+氨茶碱氨茶碱 0.25g0.25g 静滴，地塞米松静滴，地塞米松 10mg10mg 静推，病情仍无缓解送静推，病情仍无缓解送 内科住院治疗。内科住院治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难 3 3 小时小时患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既 往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧 2 升分，心电监升分，心电监 护，建立静脉通道等以上处理。护，建立静脉通道等以上处理。冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有 病史，即病史，即 予双侧鼻导管吸氧予双侧鼻导管吸氧 3 升分，建立静脉通道。升分，建立静脉通道。慢性支气管炎加重期：慢性支气管炎加重期：患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧 张，下肢水肿（轻、中、重）张，下肢水肿（轻、中、重） ，既往有，既往有 病史，即予双侧鼻导管吸氧病史，即予双侧鼻导管吸氧 2 升分，建立升分，建立 静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转 上级医院时要签字）上级医院时要签字） ，生命体征汇报医生，嘱继续观察。，生命体征汇报医生，嘱继续观察。高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热 3939约约 1010 分钟，抽搐分钟，抽搐 3 35 5 分钟分钟患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上 凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧 6 升分，建立静脉通道，静推地西升分，建立静脉通道，静推地西 泮泮 5mg，地塞米松，地塞米松 3mg，静滴，静滴 NS 100ml+赖氨匹林赖氨匹林 0.45g。1 分钟后患儿抽搐停止，意识分钟后患儿抽搐停止，意识 转清楚。转清楚。上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反 跳痛（观察有无腹膜刺激征）跳痛（观察有无腹膜刺激征） ，既往有胃病史，既往有胃病史 5 年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻 导管吸氧吸氧导管吸氧吸氧 3 升分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇升分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇 报，嘱继续观察。报，嘱继续观察。冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80P80 次次分，分，HR108HR108 次次 分，右侧上下肢体乏力分，右侧上下肢体乏力 0 0 级，即予鼻导管吸氧级，即予鼻导管吸氧 3 升分，建立静脉通道，半卧位等处升分，建立静脉通道，半卧位等处 理。理。电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼