冠状动脉中度以上狭窄的单支病变、三支病变患者间危险因素的比较分析T h eR e s e a r c ho nR i s kF a c t o r sb e t w e e nS i n g l ev e s s e l D i s e a s ea n dT h r e eV e s s e lD i s e a s ei nP a t i e n t sw i t hS e v e r eC o r o n a r yL e s i o n导论文课题起止时间：至Q 羔Q 生Z 月= 2Q12 生三月论文完成时间：2 Q12 生兰旦中国医科大学( 辽宁)20 12 年3 月中国医科大学研究生学位论文独创性声明| Y I I I1 2 II o I l 9 I1 1 1 1 1 9 I1 4 I II 攀，本人申明所呈交的学位论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得我校或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任论文作者签名：刍幽整日期：垄! 苎至：L 中国医科大学研究生学位论文版权使用授权书本人完全了解中国医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属中国医科大学本人保证毕业高校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为中国医科大学，且导师为通讯作者，通讯作者单位亦署名为中国医科大学学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，以采用影印、缩印或其他手段保存论文。论文作者签名：指导教师签名：日期：黝，-1 纠】33 目录一、摘要中文论著摘要l英文论著摘要3二、英文缩略语6三、论文前言7日茜7材料和方法8结果9_ i 寸论1 2结论1 7四、本研究创先性的自我评价：1 9五、参考文献2 0六、附录综述：2 3在学期间科研成绩：3 6致 酣3 7个人简介：3 8中文论著摘要冠状动脉中度以上狭窄的单支病变、三支病变患者间危险因素的比较分析目的目前针对冠脉中度以上狭窄的单支病变与三支病变预后及治疗措施差异较大，但现有关于二者间危险因素的差异研究较少。本研究通过对行冠状动脉造影证实为冠脉狭窄 7 5 的4 3 1 例病历资料完整的患者进行回顾性分析，收集抽血化验结果及临床检查等数据进行统计学分析，探讨针对于冠状动脉狭窄需要行有创治疗的冠心病患者，单支病变与三支病变者危险因素的差异，以探讨各种危险因素与冠脉病变支数之间关系，益于临床上有的放矢的进行教育及治疗。方法选自2 0 1 1 年3 月1 日到2 0 11 年6 月3 0 日于中国医科大学附属第一医院首次行冠状动脉造影检查确诊冠心病( 冠脉狭窄程度 7 5 ) 且需行P C I 或C A B G 治疗；病历资料完整者4 3 1 例。统计所有入选患者的性别、年龄，吸烟史、饮酒史、高血压史及病程、糖尿病史及病程、血脂、血尿酸、肌酐、胱抑素等生化指标。结果l 、患者年龄范围3 2 8 5 岁，平均年龄6 1 4 4 - 4 - 1 0 5 8 岁，根据病变支数分组比较，单支病变组发病年龄5 9 2 4 4 - 1 0 4 2 岁，三支病变组发病年龄6 3 6 3 4 - 1 0 3 0 岁，两组间年龄比较存在统计学差异P 7 1 岁组9 8 例( 2 3 1 ) 各组间年龄存在统计学差异( P 如0 5 ) 。2 、男性患者2 9 6 例( 6 9 ) ，女性患者1 3 5 例( 3 1 ) ，性别差异在两组病变中不存在统计学差异( P 0 0 5 ) 。两组病变间男、女发病年龄存在统计学差异( P 0 0 5 ) 。在三支病变组中吸烟患者较非吸烟患者平均年龄小，存在统计学意义( P 7 1y e a r s 9 8C a s e S ( 2 3 1 ) ，T h ea v e r a g ea g eo fe a c hg r o u ph a ss i g n i f i c a n td i f f e r c n c e O ， 0 0 5 ) I ne a c hg r o u pt h ea v e r a g ea g eh a ss i g n i f i c a n td i f f e r e n c eb e t w e 粕m a l ea n df e m a l e ( P O 0 5 ) H D L - Ci sl o w e ri nt h r e ev e s s e ld i s e a s eg r o u pt h a ns i n g l ev e s s e ld i s e a s eg r o u p ，i te x i s t ss t a t i s t i cd i f f e r e n c e ( P 7 0 m m o l L 和( 或) 餐后2 h 静脉血糖1 1 1 m m o l L 或有明确2 型糖尿病史，入院后第二天清晨采静脉血，测空腹血糖、糖化血红蛋白。( 3 ) 吸烟史：目前吸烟每天至少吸烟一支，连续吸烟一年以上，长期吸烟但戒烟短于半年者为吸烟阳性者。( 4 ) 血脂异常症：血清总胆固醇( T C ) 登1 9 m m o l L 或低密度脂蛋白胆固醇( L D L - C 砭3 3 7 m m o l L ，高密度脂蛋白血症( H D L C ) 7 1 岁组9 8 例( 2 2 7 ) ，两组间年龄分析X 2 = 2 8 2 7P 7 1 岁组9 8 例( 2 2 7 ) ，各年龄组间X 2 比较分析( X 2 = 2 8 2 7p O 0 5 ) 不存在统计学差异：女性自5 1 - 6 0 岁的年龄组开始所占的比例突然升高，总体上女性随着年龄的增长在冠心病的患者中所占的比例逐渐增加而男性则相反；这可能与雌激素抑制动脉粥样硬化发生有关，而男性冠脉病变出现早可能与高血压、高脂血症、吸烟、大量饮酒有关提示我们女性患者应注意绝经后的相关危险因素的控制及冠心病诊断的思维，而男性则强调早期危险因素的控制及药物干预。3 、高血压与冠状动脉病变支数国际大规模临床资料显示：冠心病的发病和死亡率随着血压水平升高而升高，血压水平对冠心病发病的影响程度不仅可以定量，而且可以预测发病情况I 刀。高血压引起冠状动脉灌注压增高，使血管壁张力增大，造成冠状动脉壁血管内皮损伤，并释放出较多的血管活性物质，如内皮素1 ，导致血管收缩，产生各种细胞1 3因子，致血管壁增厚、僵硬，共同促进冠状动脉狭窄的形成嘲。有研究显示高血压还通过氧化应激、炎症反应、R A S S 系统影响冠状动脉病变的发展 9 1 。但由于本研究入选的为冠脉中度以上狭窄( 狭窄芝7 5 ) 病变的患者，所以在两组患者间有无高血压缺乏统计学差异，但在高血压患者中，两组病变间高血压病程存在统计学差异( 单支6 8 3 4 - 7 4 2 年V S 三支1 0 0 2 - - t ：9 4 7 年P - - 0 0 0 3 ) ，提示高血压病程越长越容易出现三支病变。4 、吸烟与冠状动脉病变支数Z i e s k eA W 等研究提示吸烟可导致血管内皮细胞结构改变，而内皮损伤被认为是动脉粥样硬化的启动因素I ，最近进行的一项大样本亚洲人群研究提示吸烟与肥胖对冠心病的发生具有协同作用，吸烟使肥胖患者发生冠心病的危险增加1 6 4 倍【1 1 l 。由于本研究入选的均为冠脉狭窄程度为中度以上已确诊的冠心病患者，所以在两组患者间吸烟与否、吸烟患者的每日吸烟量、烟龄间均未见统计学差异，但不能否认吸烟是冠心病的危险因素。吸烟患者的三支病变发病年龄较非吸烟者明显提前( 6 1 2 - 4 ：1 0 3 0 岁V S6 5 6 6 e 9 9 岁) ，存在统计学差异，提示吸烟患者较早出现冠脉三支病变；但是单支病变组中患者吸烟与否在二者的年龄间比较无差异。5 、糖尿病与冠状动脉病变支数我国入选3 5 1 3 例冠心病患者的心脏调查研究显示1 1 2 l ，其中8 0 患者合并高血糖，5 2 9 患者明确诊断合并有糖尿病，2 4 O 糖调节受损。糖尿病是冠心病的独立危险因素。病程越长危险越大。2 0 0 1 年国家胆固醇教育计划将糖尿病列为冠心病的等危证。目前普遍的观点认为：糖尿病加重冠脉硬化的机制具体为：血糖升高导致糖化代谢产物增多，其代谢产物不但损伤血管内皮，还会促进单核细胞和淋巴细胞向受损内皮趋化，加重内皮损伤，打破了舒血管缩血管比例，促进血管收缩、管腔变秽1 3 】。加上糖尿病患者内皮损伤修复过程长，内皮下组织暴露时间长，血小板容易在受损内皮上钻附、聚集增加I l ，致血栓形成。糖尿病患者的冠状动脉多为严重、弥漫、多支、复杂型病变。本研究显示糖尿病为中度以上狭窄的冠心病病变支数的危险因素，存在统计学差异( X 2 = 5 3 5P 0 0 5 ) 未见统计学差异。同时在糖尿病患者中总胆红素水平在两组间存在统计学差异，三支病变组的水平低于单支病变组。正常生理状况下，胆红素能清除氧自由基而发挥抗氧化作用，阻止脂质氧化，因此胆红素具有一定的抗冠心病的作用，近年来研究表明高胆红素水平患者心血管预后良好1 1 5 1 。B r i m e r 研究【1 6 1 发现冠心病的发生和血清胆红素之间存在U ，型关系，研究发现血清胆红素过低( 1 7 r e t o o l L ) 均是冠心病发生的危险因素。针对血脂分析后糖尿病患者中三支病变组较单支病变组中H D L C 水平低存在统计学差异( 1 0 5 士- 0 2 2V S0 9 5 ：t - 0 2 3 ) ；而在非糖尿病患者组中未见统计学意义，也验证了糖尿病继发性脂质代谢紊乱中的高密度脂蛋白H D L - C 水平下降，指导我们临床中应注重冠心病高危人群中血糖的筛查及强化降糖治疗，在糖尿病患者的调脂治疗中应应用可以良好升高H D L - C 的调脂类药物。6 、血脂异常与冠状动脉病变支数大量流行病学和循证医学均证实血脂异常已成为引起冠心病、动脉粥样硬化等心血管疾病的首要的独立危险因素【”l 。目前较公认与动脉粥样硬化有关的是：高T C 、高L C L - C 及低H D L C 。L C L - C 是动脉粥样斑块形成的关键所在，而H D L - C则是公认的冠心病保护因素，H D L - C 水平与冠状动脉粥样硬化呈负相关，当血H D L - C 高于1 5 9 m m o