王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷心脑血管疾病知信行调查问卷心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友，您好！尊敬的朋友，您好！感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解，并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同况，生活方式以及对心脑血管疾病的看法，为各卫生单位能更好的普及健康知识，针对不同群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作群众制定合理的卫生保健体制，从而保障群众的身心健康，提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分，我们将依法予以保护。 请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和请您在适合的选项序号上划勾，如有特殊要求请按括号中的指示完成，感谢您的参与和支持！支持！姓名： 联系电话：1、性别： 男 女2、年龄： 18 岁以下 1830 岁 3145 岁 4660 岁 60 岁以上3、身高： 1.60 米以下 1.601.70 米 1.711.80 米 1.80 米以上4、体重： 50 公斤以下 5060 公斤 6170 公斤 7180 公斤 80 公斤以上5、教育程度： 小学 初/高中 大学（含专科） 硕士及以上6、从事职业： 以体力劳动为主 以脑力劳动为主 其他（学生或退休人员）7、工作时间： 平均每周不超过 40 小时 平均每周 4150 小时 平均每周 5160 小时 平均每周 60 小时以上8、您进行锻炼或户外运动的频率： 每天坚持运动一小时左右 每周运动一次 每月运动一次 几乎不运动9、若不经常运动，原因是：10、您平常烹饪或食用食物所用油量： 多 一般 很少11、您平常烹饪或食用食物所用盐量： 多 一般 很少12、你是否经常吃以下食物：(可多选) 肉类（瘦肉，禽类等） 脂肪类（动物内脏，肥肉等） 豆制品 鱼类 蛋类 蔬菜 奶类 甜食 水果 13、您的吸烟习惯是：（若选“从来不吸烟”请跳过 a、b 两题）王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷从来不吸烟 过去吸，现在已戒 一直在吸烟a、若一直有吸烟的习惯，您累计吸烟的年限为多少： 1 年内 15 年 610 年 10 年以上b、您每天的吸烟量约为多少支：偶尔 510 支/日 1120 支/日 20 支/日以上14、在过去一年里，你喝酒的频率是：每日 每周 2 次以上 每月小于 5 次 一年小于 5 次 从不15、您觉得工作生活压力大吗： 非常大 很大 较大 不大16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想：100/60mmHg 120/80mmHg 140/95mmHg 不清楚17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗：经常主动了解 偶尔看看 从来不关心18、您的家人是否患有心脑血管疾病（如冠心病，中风，心律失常，高血压，高血脂等）：是 否 不知道19、您是否被医生判断过患有一下疾病：（入选“无”直接跳过 a、b 两题）冠心病 中风 心律失常 高血压 高血脂 糖尿病 风湿性心脏病 其他 无a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状，您当初的治疗方法是：（如选“服药”请回答 b 题）服药 手术 有症状但忍着没有就医 因无自觉症状，认为无需就医b、如果您服过相应的治疗药物，您的服药方式是：按医生医嘱坚持用药，并定期就医、复诊 遵医嘱服药，症状消失就自行停药 从不去医院配药，自购药物，症状缓解后停药 间断服药20、您每年是否会定期进行体检：有 没有 生病了才会去检查21、是否会经常测量血压：经常 偶尔 从来不测22、如果有预防控制心脑血管病的活动，是否愿意参加：是 不是 不一定感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况感谢您填完此问卷，祝您身体健康，阖家幸福！一般情况1、姓名、姓名2、家庭住址、家庭住址 县县 乡乡 村村 门牌号门牌号王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷3、出生日期、出生日期 年年4、籍贯、籍贯5、职业：工人、职业：工人=01 农牧民农牧民=02 军人军人=03 行政干部行政干部=04 科技科技=05 医护医护=06 教师教师=07 金金商业、服务人员商业、服务人员=09 家庭妇女家庭妇女=10 离、退休离、退休=11 待业待业=12学生学生=13 其它（请说明）其它（请说明）=14 6、文化水平：文盲、文化水平：文盲=1 小学小学=2 初中初中=3 高中、中专高中、中专=4 大专、大学大专、大学=5 硕士及以上硕士及以上=67、婚姻状况：未婚、婚姻状况：未婚=1已婚已婚=2离婚离婚=3 再婚再婚=4 丧偶丧偶=58、您月收入多少元？、您月收入多少元？500 元以下元以下=1 500-2000 元元=2 2000 元以上元以上=3身高身高 体重体重 腹围腹围 脉搏脉搏年年 月日月日 上午上午/下午下午坐位坐位 卧位卧位 右右 BP测血压者签名：测血压者签名： 核对者：核对者：即往病史即往病史9、高血压、高血压你曾否被医生诊断患有高血压？你曾否被医生诊断患有高血压？是是=1 否否=2 如有，第一次诊断时间（如有，第一次诊断时间（年年 月月 日）日）?9.1 症状和体症（调查近半年）你是否有下列症状：有症状和体症（调查近半年）你是否有下列症状：有1 无无=29.1.1 头痛、胸闷、心悸头痛、胸闷、心悸9.1.2 眩晕、无力、恶心眩晕、无力、恶心 、耳鸣、耳鸣 9.1.3 视力下降视力下降10、冠心病、冠心病你曾否被医生诊断患有冠心病？你曾否被医生诊断患有冠心病？ 是是=1 否否=2 如有，第一次诊断时间（如有，第一次诊断时间（ 年月年月 日）？日）？11、脑血管病、脑血管病你曾否被医生诊断患有脑血管病？你曾否被医生诊断患有脑血管病？ 是是=1 否否=2 如有，第一次诊断时间（如有，第一次诊断时间（ 年月年月 日）？日）？王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷诊断脑血管病为：脑出血诊断脑血管病为：脑出血=1 脑血栓脑血栓=2 脑栓塞脑栓塞=3 其它其它=412、糖尿病、糖尿病你曾否被医生诊断患有糖尿病？你曾否被医生诊断患有糖尿病？ 是是=1 否否=2 如有，第一次诊断时间（如有，第一次诊断时间（ 年月年月 日）？日）？血糖值血糖值服药或注射服药或注射家族史家族史13、你家族中是否有人患有下列疾病：有、你家族中是否有人患有下列疾病：有=1 否否=2 不详不详=3（1）高血压（）高血压（2）冠心病（）冠心病（3）脑血管病（）脑血管病（4）肾病（）肾病（5）糖尿病）糖尿病13.1 父亲父亲 13.2 母亲母亲 13.3 子女子女 13.4 兄弟姐妹兄弟姐妹 13.5 其它亲属其它亲属 饮食习惯饮食习惯14、如喜欢吃肉，是喜欢吃肥肉还是喜欢吃瘦肉？、如喜欢吃肉，是喜欢吃肥肉还是喜欢吃瘦肉？瘦肉瘦肉=1 肥肉肥肉=2 两者都喜欢两者都喜欢=3 两者都不喜欢两者都不喜欢=4 15、你每天食入盐量大约有多少（包括喝奶茶及饭食）？、你每天食入盐量大约有多少（包括喝奶茶及饭食）？5g=1 8g=2 10g=3 12g 以上以上=4 16、你每天吃蔬菜和水果有多少克？、你每天吃蔬菜和水果有多少克？250g 以上以上=1 250g 以下以下=2 17、你喜欢吃奶酪吗？、你喜欢吃奶酪吗？喜欢喜欢=1；不喜欢；不喜欢=2 18、你喜欢吃酥油吗？、你喜欢吃酥油吗？喜欢喜欢=1；不喜欢；不喜欢=2 服药情况（有高血压病史服药者填写）服药情况（有高血压病史服药者填写）19、你是否服药？、你是否服药？ 是是=1 否否=2 19.1 服什么药？（请写清楚药名）服什么药？（请写清楚药名）20、服药多少年？、服药多少年？ 1 年年=12-5 年年=2 5 年以上年以上=3 21、服药次数？（遵医嘱一日一次）、服药次数？（遵医嘱一日一次）=1 王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷（遵医嘱一日两次）（遵医嘱一日两次）=2（遵医嘱一日三次）（遵医嘱一日三次）=322、您是否有忘记服药的经历？是、您是否有忘记服药的经历？是=1 否否=2 23、您是否有时不注意服药？、您是否有时不注意服药？ 是是=1 否否=2 24、您中断服药的原因。经济原因、您中断服药的原因。经济原因=1 副作用反应副作用反应=2 太麻烦太麻烦=3 记不清医嘱记不清医嘱=4忘记服药忘记服药=5 没有不适不用服药没有不适不用服药=6其他其他 （请注明）（请注明）25、您是否换过药？、您是否换过药？是是=1 否否=2 25.1 如是，您换药的原因是？如是，您换药的原因是？经济原因经济原因=1 副作用副作用=2 广告广告=3 其他其他=4 25、当您自觉症状改善时，、当您自觉症