附表附表 14-1： ：药品经营许可证药品经营许可证发证、变更、监督检查情况上报表发证、变更、监督检查情况上报表填报单位（公章）： 填报日期： 年 月 日 发 证 情 况分布区域零售药店连锁企业连锁门店跨区域连锁门店备 注城 市农 村合 计总计：变 更 情 况企业类别企业名称经营地址仓库地址法定代表人企业负责人质量负责人经营范围备注零售连锁 （含门店）零售药店合 计总计：注：城乡结合部的零售企业按分布在农村统计。附表附表 14-2： ：药品经营许可证药品经营许可证发证、变更、监督检查情况上报表发证、变更、监督检查情况上报表填报单位（公章）： 填报日期： 年 月 日 监 督 检 查 概 况企业类别书面检查日常监督检查许可事项变更检查换证检查行政处罚备 注批 发零售连锁零 售被检查单位存在的共性问题批 发零售连锁零 售监督检查情况