国 际 科 技 合 作 基 地申申 请请 书书单 位 名 称 基 地 名 称 推 荐 部 门 日 期 中华人民共和国科学技术部国际合作司二零零九年五月 制基基 本本 信信 息息 表表归口部门单 位 名 称归口部门负责人职位联系人职位通 讯 地 址邮政编码电 话手 机E-mail传 真负责人职务专职人员主要职能国际科技合作 管理人员 专职人员主要职能研发类型基础研究； 应用研究； 产业化所属专业领域学科方向承担的国家科 技计划项目的 情况 （分行撰写）已取得的国际 科技合作成果简述在人才引 进方面的主要 工作（限 200 字）与国外签署的 主要科技合作 协议 （分行撰写）主要合作方式 （可多选）01 人员交流；02 信息资料交流；03 技术咨询培训；04 引进技术； 05 引进国外人才；06 分工合作研发；07 建联合研发机构 机构名称（中文）国别机构名称（中文）国别国外主要合作 伙伴机构名称（中文）国别国外合作伙伴的 技术特点和优势 （限 200 字）国外合作伙伴的 投入（限 100 字）简述国际科技合 作的目标与管理 方式（限 200 字）简述在本领域和 地区在国际科技 合作方面的示范 作用 （限 200 字）单位负责人（签章）： （单位公章）年 月 日推推 荐荐 部部 门门 意意 见见归口部门推荐部门联系人电 话推荐部门的投入或支持措施（限 200 字）推荐部门意见：部门负责人（签章）： （单位公章）年 月 日