1附件 2农六师五家渠市特殊困难群体救助申请审批表姓名性别民族出生年月文化程度健康状况家庭人口家庭月总收入所在街道、社区（单位）照片家庭住址联系电话姓名关系出生年月文化程度健康状况月收入工作单位身份证或学生证号码 家庭成员情况2家庭困难及申请救助的主要原因3申请救助项目助学救助医疗救助冬季取暖救助精神病救助申请补助金额申请人所在居民小组评议意见居民小组组长 年 月 日 申报人单位工会或居民委员会意见负责人 （盖章） 年 月 日街道办事处或分场特殊困难群体救助领导小组意见负责人 （盖章） 年 月 日单位、团场配套资金金额师市（团场）救助办公室意见 负责人（盖章）年 月 日师市批准救助金额师市（团场）特殊困难群体 救助工作领导小组意见 负责人（盖章）年 月 日 4