镇 街 道： 经营地点： 烟花爆竹经营（零售）许可证申 请 书单位名称经 办 人联系电话填写日期贵池区安全生产监督管理局印制许 可 证 申 请 表单位名称联系电话主要负责人是否培训面积平米经营方式专店经营 兼营 经 济 类 型工商注册号登记机关登记日期从业人员人其中销售人员是否培训申请经营范围烟花类 爆竹类 灭火器是否配备申请意见本单位符合烟花爆竹安全管理条例和池州市贵池区烟花爆竹经营（零售）许可实施意见规定条件，并对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证 。主要负责人(签字) 年 月 日村（居）委会意见盖章 年 月 日镇、街道意见盖章年 月 日