乌江沙沱水电站乌江沙沱水电站石方填筑工程单元工程石方填筑工程单元工程 验收表格验收表格中国水利水电建设工程咨询昆明公司中国水利水电建设工程咨询昆明公司沙沙沱沱水水电电站站工工程程监监理理部部单单元元工工程程名名称称、部部位位： 乌江沙沱水电站单元工程质量评定验收表格单元工程质量评定验收表格单位工程名称： 分部工程名称： 单元工程名称桩号高程单元工程编号质量评定等级承建单位： 监理单位：中国水利水电建设工程咨询昆明公司沙沱水电站工程监理部乌江沙沱水电站 单单元工程元工程验验收申收申请请表表承建单位： 合同编号： ：致 工程监理部：本单元工程已按施工图纸要求，于 年 月 日开工，并于 年 月 日基本完工，并通过自检合格，每道工序已按要求进行了验收，验收资料已备齐全，请组织验收。申报单位： 项目经理：申报日期： 年 月 日单位工程名称分部工程名称单元工程名称施工时段自 年 月 日至 年 月 日施工依据1、2、3、4、随同报送文件单元工程验收签证单 单元工程质量评定表土石方填筑工序质量评定表钢筋石笼填筑工序质量评定表工程量签证单监 理 意 见工程监理部：签署人： 签署日期： 年 月 日说明：1、本表随同报送文件，有在中打“”无在中打“”；乌江沙沱水电站 明挖明挖单单元工程元工程验验收收签证单签证单承建单位： 合同编号： ：单位工程名称分部工程名称桩号单元工程名称高程施工图编号施工时段名 称数 量内容是否完整单元工程质量评定资料一套附件石方填筑断面图一份每 5 米 1 个断面验收单位验收意见签 名承建单位年 月 日设计单位年 月 日监理单位年 月 日建设单位年 月 日乌江沙沱水电站 单单元工程元工程质质量量评评定表定表承建单位： 合同编号： ：单位工程名称桩 号分部工程名称高 程 单元工程名称施工时段 年 月 日至 年 月 日项次工序名称工序质量等级1土石方填筑工序质量评定表单位评定意见单元工程质量等 级签名承建单位一般工序质量全部合格，主要工序质量年 月 日监理单位一般工序质量全部合格，主要工序质量年 月 日乌江沙沱水电站 土石方填筑工序土石方填筑工序质质量量评评定表定表承建单位： 合同编号： ： 单位工程名称桩 号分部工程名称高 程单元工程名称施工时段自 年 月 日至 年 月 日质量情况 项次检查项目质量要求 承建单位监理单位1前一填筑层验收情况前一填筑层以及验收合格2回填土石料级配符合设计要求3回填方法符合设计要求4分层厚度符合设计要求允许偏差或允许值（mm）承建单位实测点数填筑面项次检测项目斜面平面齿槽填筑面 基层实测点 数合格点 数合格率 （%）1标高3050-50 +0-50 +02表面平整度50502020单位评定意见工序质量等级初检复检终检承 建 单 位主要检查项目全部符合质量标准， 一般检查项目 。允许 偏差项目每项有 %的测点在相应的 允许偏差标准范围内。优良 合格 不合格年 月 日年 月 日 年 月 日监 理 单 位主要检查项目全部符合质量标准， 一般检查项目 。允许 偏差项目每项有 %的测点在相应的 允许偏差标准范围内。优良 合格 不合格工程监理部：认证人： 年 月 日