广西建广西建设设科技示范工程科技示范工程验验收申收申请书请书项目名称：承担单位：申请验收单位：申请验收日期：组织验收单位受理日期： 经办人： (签字)广西壮族自治区建广西壮族自治区建设厅设厅1二二七年八月制七年八月制2单位名称通信地址联系人联系电话邮政编码电子信箱申 请 验 收 单 位单位性质（ ） 1.大专院校 2.科研院所 3.企业 4.其他项目合同(或课题任务书)约定的项目实施起止时间 年 月 年 月申请验收单位建议的验收日期 年 月 日项目合同(或课题任务书)约定的目标任务与技术经济指标完成情况3提 交 的 验 收 文 件 和 资 料 目 录4主主 要要 完完 成成 人人 员员 名名 单单序 号姓 名性别出生年月技术职称文化程度 （学 位）工 作 单 位 对完成项目的 贡献123456789101112131415注： 主要 完成 人员超过 15 人可加附页。5项目投入产出基本情况表项目投入产出基本情况表参加单位数（个）合计高级职称中级职称初级职称博士硕士学士项目组 人员情 况(人)合计自治区财政 科技经费市县财政 科技经费其他拨款单位自筹银行贷款其他项目经 费情况 (万元)引进技术（项）集成应用技术（项）工业新产品 （种）农业新品种 (种)新工艺(新方法、 新模式)(项)新材料 (种)新装置(新 装备)(套)申请登记计算 机软件(套)技术研发平 台（个）科技信息服 务平台（个）示范点 (个)中试线 (条)生产线 (种)试验基地 (个)申请专利 （项）发明专利实用新型授权专利 （项）发明专利实用新型参与制定技 术标准(个)国际标准 （个）国家标准 （个）行业标准 （个）地方标准 （个）企业标准 （个）论文专著研 究报告(篇)国内发表 (篇)国外发表 (篇)培养博士后 (人)培养博士 (人)培养硕士 (人)举办培训班(次)参加培训人数(人次)项目主要成果情况实际应用成果数 （项）已商品化成果数 （项）成果转让合同数 （项）成果转让合同金 额 （万元）项目成果 应用情况效益分类新增销售收 入（万元）新增产值 (万元)新增利税 (万元)新增出口创汇 (万美元) 直接经济效益项目实施期 间累计取得 的经济效益间接经济效益预期项目完成后年增效益年增销售收 入（万元）年增产值 (万元)年增利税 (万元)年增出口创汇 （万美元）67申请验收单位意见单位负责人签名: (单位盖章)年 月 日项目所在地建设行政主管部门意见单位负责人签名: (单位盖章)年 月 日8自治区建设厅项目主管处意见处负责人签名: 年 月 日组织验收单位意见单位负责人签名: (单位盖章)年 月 日9填写说明：1. 本表格为标准 A4 纸，竖装；必须打印，字体为 4 号字。2. 项目名称：依据项目合同书填写。如果是课题，填写课题任务书中的课题名称。如有变更，以自治区科技厅批复文件为准。3. 承担单位：指承担该项目（或课题）研究开发任务的单位。由两个以上单位共同承担时，原则按项目合同（或课题任务书）中承担单位的顺序由第一承担单位填写，如有变化，填写前，承担单位必须协商一致。4. 申请验收单位：由承担单位填写，名称必须与单位公章完全一致。两个以上单位承担的，原则由项目合同（或课题任务书）中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请验收之前，各承担单位必须协商一致。5. 申请验收单位的其他信息按以下要求填写：（1）单位名称：即封面上的申请验收单位。（2）通信地址：指申请验收单位的通信地址，要依次写明市、县（城区） 、街（路）和门牌号码。（3）联系人：是指申请验收单位的该项项目负责人。（4）联系电话：填写申请验收单位的该项项目负责人的办公电话和手机。（5）电子信箱：填写申请验收单位的该项项目负责人的电子邮件地址。（6）单位性质：填写申请验收单位的性质，在所列的类型中选择一类并在括号中填上相应的数字。6. 项目合同(或课题任务书)约定的项目实施起止时间：依据项目合同书填写项目实施的起止时间(如未签署合同，依据申报书填写课题实施的起止时间)。7. 申请验收单位建议的验收日期：填写申报验收单位建议自治区建设厅组织项目验收的具体日期。8. 项目合同(或课题任务书)约定的目标任务与技术经济指标完成情况：对照项目合同（或课题任务书）的约定，简要扼要描述项目（或课题）约定的目标任务与技术经济指标完成情况，重点是考核指标的完成情况。9. 提交的验收文件和资料目录：指按照规定应由申请验收单位提供的主要文件和技术资料的目录。按如下顺序填写： 1） 示范工程申报书及批准文件。2）工程施工组织设计（有关示范应用部分） 。 103）示范工程实施综合报告（工程概况、施工组织（包括组织机构和组织管理） ，保证措施、新技术应用、综合分析实施技术示范意义及推广应用技术的成效，体会与建议） 。4）示范工程技术总结报告，包括单项技术应用工作总结（每项技术所在分项工程状况，关键技术的施工方法及创新点，保证质量的措施） 。5）示范工程综合效益分析报告（直接经济效益和社会效益，有条件的可以由有关单位出具的社会效益证明及经济效益与可计算的社会效益汇总表） 。6）企业技术文件（通过示范工程总结出的技术规程、工法和标准设计等技术文件和计算机应用软件） 。7）新技术应用质量保证资料（各单项示范技术的出厂证、合格证及工程质量检测机构出具的检测报告等） 。8）工程质量证明（工程质量验收证明材料） 。9）除上述材料以外的其他材料。10. 主要完成人员名单：由项目（或课题）完成单位根据研究开发人员对完成项目的贡献大小顺序填写。并应得到所有完成单位的认可。11. 项目投入产出基本情况表：除了“预期项目完成后年增效益”的 4 个指标填写预期数据外，其余指标均填写项目实施期间投入产出的数据。