景德镇市基本医疗保险定点医疗机构申请表医疗机构名称（公章）： 申 请 日 期： 医疗机构名称医疗机构地址所在县、区乡镇、街道所有制形式机构类别医院等级主管部门邮政编码开始营业年月法人代表联系电话医保负责人联系电话核定床位数实际开放 床位数建筑面积医疗业务 用房面积开户银行及帐号诊疗科目范围类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师其他卫生技术人员构成情况合计上年度医疗收入情况总收入 万元，其中药品 万元，医用材料 万元，检查化验 万元，手术、治疗 万元，其他 万元。医疗机构基本情况介绍评估情况公示情况评估准入意见