2 0 0 9 年中国杭州国际便秘专题学术论坛排便困难型便秘中西医治疗进展杭州市第三人民医院李在峰杨关根关键词：排便困难型便秘中西医治疗根据罗马I I I 标准排便困难型便秘又称功能性出口梗阻型便秘( F O O C ) 是指粪便通过直肠和肛管时受阻导致的排便困难，患者常诉排便费力、肛门下坠感、排便量少、及有排便不尽感。其发生机制与肛门括约肌功能协调异常或直肠对排便反射阈有关【l 】，张东铭1 2 J 认为可分为肠源性( 直肠壁异常) 和盆源性( 盆底肌异常) 两类，前者多继发于后者。因此可分为盆底失弛缓综合征、直肠前突、直肠内脱垂、盆底腹膜疝等多种类型，且大都以混合形式出现，故治疗上往往难以取得较满意效果，临床上以综合治疗为主。现将各治疗方法综述如下。1 手术治疗目前手术治疗方式很多，综合各家报道均有较好疗效，但远期效果都还不太明确，有待进一步观察，具体手术方式有如下几种：1 1 修补手术适用于重度直肠前突患者，手术途径大致有3 种：( 1 ) 经阴道：丁义江1 3 J 等用切开阴道缝合修补注射硬化剂治疗3 6 例，显效率达9 4 。4 ；( 2 ) 经直肠；俞德洪【4 】做经直肠切开修补5 1 例，总有效率为7 6 。5 ；张鹏【5 】用涤纶布修补1 8 例，远期有效率1 0 0 。( 3 ) 经会阴：李云峰等【6 】做经会阴切开缝合直肠阴道隔、提肛肌、内括约肌、会阴浅横肌治疗2 4 例，有效率1 0 0 。这三种术式目前疗效差别尚无可比性，远期疗效尚不能肯定。1 2 松解手术包括( 1 ) 内括约肌松解术：于永泽等【7 】用经肛周皮下侧切闭合术治疗盆底肌松弛综合征4 8 例，远期总有效率为9 7 。7 。( 2 ) 耻骨直肠肌松解术：丁义江【3 J 等报道用耻骨直肠肌松解并行挂线疗法治疗5 7 6 例，近期疗效达4 5 ，远期疗效2 4 。1 3 套扎、注射手术作为一种联合疗法，适用于轻度直肠前突合并盆底肌失弛缓综合征的患者，重度则必须手术治疗。李建川佯j 报道用套扎注射法治疗直肠前突5 3 例，有效率为6 9 8 。国外有报道在直肠内超声引导下局部注射肉毒素治疗直肠前突【9 】，但发现该治疗方法有一定局限性。治疗效果受注射剂量、方法、药物活性、体内特异性抗体及肌肉功能等多因素影响。且需定期重复注射，未见进一步推广应用。1 4P P H 术治疗适用于直肠前突及直肠脱垂的患者，梁秀型1 0 】报道用P P H 治疗以上疾病1 0 0 例，总有效率达7 9 。P P H 技术的应用使直肠前突和直肠脱垂以及重度混合痔的治疗更加方便和标准化，且具有微创的特点，损伤小、时间短、恢复快等优点。通过直肠壁的黏膜紧缩使疝入阴道及脱出的直肠黏膜部分切除后向上悬吊牵拉收紧固定，在保证局部血供的前提下恢复肛管的通畅性，并且保留了正常的肛垫组织，符合生理解剖。但也有吻合口出血、肛门坠痛、腹胀及腹泻等并发症，且对范围较大的病变还需要两次或分期治疗。目前该技术开展时间才十余年，远期疗效尚待进一步观察。1 5 经腹手术治疗经腹手术治疗是治疗重度直肠脱垂及直肠前突的有效方法。传统经腹手术采取腹会阴联合切口，不仅能纠正直肠解剖上的变异引起的便秘，还能纠正盆底疝和子宫压迫直肠等肠外因素引起的便秘。但因创伤较大，患者痛苦较大，国内外相关报道还较少。主要包括以下几种：( 1 ) 经腹直肠固定术：刘宝华【l l 】的经验是在采用该手术方法时，对于直肠的固定应首- 1 5 3 - - 2 0 0 9 年中国杭州国际便秘专题学术论坛先选择直肠单侧固定，保留直肠有一定活动度，防止发生肠梗阻。同时纠正盆底形态的异常。如行盆底抬高，消除盆底疝；行子宫圆韧带缩短，纠正子宫后倾。( 2 ) 直肠悬吊术+ 盆底疝修补术：该术式对直肠脱垂伴直肠前突及合并盆底疝的患者采用功能性直肠悬吊术，盆底疝修补术，并抬高盆底至直肠子宫凹陷或直肠膀胱凹陷基本消失。如乙状结肠冗长可行部分切除，女性患者利用子宫圆韧带悬吊固定子宫。黄大春等【1 2 】对1 4 例直肠内脱垂伴直肠前突、盆底疝患者采用功能性直肠悬吊术，附加盆底疝修补术，盆底抬高，子宫固定，乙状结肠( 部分) 切除，随访患者手术效果良好。刘浩掣1 3 】采用该术式治疗4 3 例，有效率为9 4 8 7 。1 6 腹腔镜治疗应用腹腔镜下治疗直肠脱垂等疾患严格讲也是一种经腹手术方法，是近年来国内外发展的一项新技术，疗效较好，具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快，复发率低的优点。丁克等【1 4 】对4 例患者采用腹腔镜下盆底抬高、子宫悬吊联合经肛门直肠内脱垂吻合器环切悬吊及直肠前突经阴道切除修补术，疗效显著。李际辉等【l5 】亦报道3 例经腹腔镜行直肠悬吊加经阴道直肠前突修补术，术后随访5 “ - 2 2 个月，已无便秘症状。但目前相关文献报道较少，其应用范围有待进一步拓展，应用前景应被看好。2 生物反馈治疗生物反馈治疗是一种简便易行无副作用的物理疗法，对患者的心理治疗效果较好。该疗法是将电极塞入患者肛门内，让患者通过感知屏幕显示的自己的肛门括约肌舒缩活动，进而通过大脑皮质、下丘脑等形成反馈通路来控制和调节肛门收缩，增加肠蠕动，促进排便，发挥心理对生理的调节作用。主要用于盆底失弛缓综合征的治疗，国外G i u s e p p eC h i a f i o n i 1 6 报道应用生物反馈对该病的治疗随访两年能使9 1 的患者盆底失弛缓症状消失，8 5 的患者排便通畅。王军【1 4 】报道应用该疗法治疗的有效率为6 2 。5 。但该疗法疗程较长，通常需要患者坚持半年以上治疗，这就需要患者有很大的耐心和决心。3 中医治疗包括( 1 ) 针灸治疗针灸治疗便秘是一种安全有效的方法，治法：通调腑气、润肠通便。常用穴位：天枢、大横、气海、腹结、大肠俞等穴位，还要辨证加减。王军【1 7 】报道用体针治疗4 5 例，有效率为5 3 。3 ，用针灸结合生物反馈治疗，有效率达6 6 。7 。因此针灸治疗具有安全有效且价廉方便的优点。( 2 ) 中药治疗祖国医学对便秘的治疗悠久源远，对于出口梗阻型便秘：李敏【l8 】认为是久病多虚，采用宣通气血、调气除湿、益气健脾的自拟方治疗2 0 例1 ：3 梗阻型便秘患者，取得良好效果。荣文舟等1 1 9 J 则认为既有虚秘又有实秘。虚秘宜补，实秘宜泻。总之辩证论治尤为重要。4 药物及其他治疗主要是运用泻药治疗功能性出口梗阻型便秘。但长期应用易引起电解质紊乱和药物依赖性，甚至肠神经系统的损害，因此应根据不同情况合理选用。主要有作用和缓泻药如乳果糖，福松等及非比麸等，尤适用于老年便秘患者；刺激性泻药如果导等，长期服用易造成结肠黑变或肠神经系统损伤；微生态制剂如米雅片等，可改善因肠道菌群失调便秘患者的症状。水疗亦是一种安全有效的治疗方法，通常配合药物灌肠，精神调节及改善饮食结构等方法，能取得很好的效果。曾晓玲f 2 0 】报道治疗功能性便秘有效率达8 9 。2 。5 心理及健康教育功能性出口梗阻型便秘患者常常伴有精神紧张和抑郁等症状，这样可加重便秘。李学锋【2 l 】采用汉密尔顿抑郁表分析指出出口梗阻型便秘患者存在肛门直肠动力障碍和精神障碍。二者呈正相关。因此要加以心理疏导，必要时结合抗焦虑药或抗抑郁药运用，同时要进行健康教育，改变患者不良的生活习惯，忌食辛辣食物，多饮水及多食含膳食纤维的食物，还- - 1 5 4 - 2 0 0 9 年中国杭州国际便秘专题学术论坛要养成定时排便的习惯。总之，功能性出口梗阻型便秘是多病因引起的较为复杂的疾病，治疗起来非常棘手。手术治疗该疾病近几十年来曾一度为首选方法。但随着对该疾病的远期疗效随访，发现远期疗效不如术后近期疗效理想，复发率很高，因此有学者对该病的手术适应症提出了严格的限制，R o t h o l t zN A 【2 2 】提出在考虑手术时需符合以下条件( 1 ) 便秘的严重程度值得接受手术的风险；( 2 ) 排除了全身性疾病和精神疾病；( 3 ) 药物和综合治疗均无效；( 4 ) 检查发现有解剖和生理异常，需通过手术纠正。综合国内外资料分析，大约有5 的患者需通过手术治疗。最新的研究认为治疗功能性出口梗阻型便秘应根据现代医学模式的方法，采用“生物心理社会”模式，让患者养成良好的饮食和排便习惯，通过心理疏导及生物反馈技术，配合作用和缓及副作用小的泻药，以达到让患者少吃药、不吃药而治疗便秘的效果。【参考文献11 李娅琳等功能性出口梗阻型便秘肛肠动力的中西医研究进展【J 】云南中医中药杂志，2 0 0 7 ，2 8 ( 3 ) ：51 5 2 2 张东铭直肠前突的解剖生理川中国肛肠病杂志阴，2 0 0 3 ，2 3 ( 1 ) ：3 53 丁义江直肠前突并发直肠内脱垂致便秘的I 临床研究 J 】中国肛肠病杂志，1 9 9 6 ，1 6 ( 5 ) ：9 4 喻德洪现代肛肠外科手术图谱 M 郑州：河南科技出版社，2 0 0 3 1 2 3 “ “ 1 2 4 5 张鹏涤纶补片在直肠前突修补中的应用【刀中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 1 ) - 3 5 6 李云峰经会阴修补术治疗直肠前突 J 中国肛肠病杂志，1 9 9 8 ，1 8 ( 1 ) ：4 5 7 于永铎改良经阴道切开直肠前突修补术治疗直肠前突的研究阴中医杂志，2 0 0 3 ，4 4 ( 1 0 ) ：2 88 李建川注射结扎加挂线治疗出口梗阻型便秘5 3 例 J 】消化外科，2 0 0 3 ，1 2 ( 3 ) ：2 2 79M a r i aG ，B r i s i n d aG ，B e n t i v o g l i oA e ta 1 A n t e r i o rr e c t o c e l ed u et oo b s t r u c t e d d e f e c a t i o nr e l i e v e db yb o t u l i n u mt o s i n J S u r g e r y ，2 0 0 1 ，1 2 9 ( 5 ) ：5 2 4 5 2 9 1 0 梁秀芝，等P P H 技术在出口梗阻型排便障碍1 0 0 例的应用【J 】中医杂志，2 0 0 3 ，4 ( 1 0 ) ：1 7 0 11 刘宝华出口梗阻型便秘的外科治疗 J 】，医学新知杂志，2 0 0 7 ，1 7 ( 4 ) ：1 9 51 2 黄大春，等直肠悬吊术治疗出口梗阻型便秘1 4 例报告 J 】大肠肛门病外科杂志，2 0 0 1 ，7 ( 3 ) ：2 5 2 7 1 3 刘浩，等。直肠折叠悬吊术治疗功能性出口梗阻型便秘 J 中国综合临床，2 0 0 6 ，2 2 ( 1 2 ) ：1 1 3 9 1 1 4 0 。1 4 丁克，王本军经腹腔镜联合会阴微创手术治疗女性出口梗阻型便秘【J 】腹腔镜外科杂志，2 0 0 5 ，1 0 ( 2 ) ：6 9 1 5 李际辉，等。腹腔镜手术治疗顽固性便秘四例 J 】中华普通外科学杂志，2 0 0 4 ，1 9 ( 1 0 ) ：6 4 7 6 4 816G i u s e p p eC h i a r i o n i ，B i o f e e d b a c kb e n e f i t so n l yp a t i e n t sw i t ho u t l e td y s f u n c t i o nn o tp a t i e n t sw i t hi s o l a t e ds l o wt r a n s i tc o n s t i p a t i o n G a s t r o e n t e r o l o g y ，2 0 0 5 ，12 9 ：8 6 9 71 7 王军生物反馈治疗顽固性功能性便秘