法律援助文书格式四法律援助申请人经济状况证明表法律援助申请人经济状况证明表申请人： 工作单位： 住所地（经常居住地）：姓名关系工资性 收入（元）生产经营性 收入（元）其他 收入（元）合计（元）本人申申请请 人人及及 共共同同 生生活活 的的家家 庭庭成成 员员月月 收收入入 状状况况总计家庭人均收入（元）家庭人均收入（元）房产：无 有 套， 平方米汽车（经营性运输工具除外)：无 有资产资产 状况状况 现金、存款、有价证券等资产： 元重大重大 支出支出本人承本人承诺诺以上内容真以上内容真实实无无误误，如有不，如有不实实，将承担相，将承担相应应法律后果。法律后果。申请人或者 出证单位（公章）法定代理人（签字）： 联系电话：年 月 日 年 月 日注：1.出证单位是指法律援助地方性法规、规章规定的有权出具经济困难证明的 机关、单位。2.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填报个人情况。3.重大支出是指自提出申请之日前 12 个月内的家庭或者个人重大支出。