胸椎哑铃型肿瘤手术策略女，28岁第一次椎旁入路，术后复发第二次后正中入路，术后复发第三次经腹行左腹部 肿瘤切除，复发神经纤维瘤第四次？T11-12椎管内外肿瘤胸椎哑铃型肿瘤n肿瘤经椎间孔在椎管内外生长，内外形 状似哑铃而得名n影像学(MRI)的形状特殊n可原发于椎管内，也可原发于纵隔dumbbelln少见，仅占后纵隔神经源性肿瘤的10%n解剖结构特殊复杂 n手术切除困难、风险大n一个切口、I期切除困难胸椎哑铃型神经源性肿瘤不同手术入路不同手术入路I I期切除期切除病例资料n本组共20例，男13例，女7例n年龄32-55岁(31岁) n病程1-8个月(2.6个月)n肿瘤位于左胸12例，右胸腔8例 nT2-6：8例，T7-12：12例n椎管内部分15例硬膜内，5例硬膜 外临床表现n局部疼痛：8例n脊髓受压：11例n胸腔脏器受压：1例n括约肌功能障碍：3例n无症状：4例 往往无特异性往往无特异性术前MRI确诊结 果n术后病理：神经鞘瘤14例、神经纤维瘤5例神经母细胞瘤 1例n16例有症状者明显缓解n并发症：1例术后脑脊液漏入胸 腔2月后治愈n12例获得随访8m-3y(18.5m)1例术后6月复发，椎体侵犯再次手术，病理提示恶变讨 论n90%的哑铃型肿瘤是良性的，其中神经 鞘瘤最多见 n椎管内硬膜外的哑铃型肿瘤与纵隔神经 源性哑铃型肿瘤在影像学上较难区分n髓外硬膜下的哑铃型肿瘤与纵隔肿瘤较 好鉴别 nMRI有利于手术设计，选择合理入路影像学诊断手术入路n脊腹联合入路n脊胸联合入路n脊柱后正中入路n后正中联合胸腔镜F，28 ys 第三次术后复发第四次手术第四次手术脊腹联合手术肿瘤切除自体髂骨前路单钉棒系统重建自体髂骨前路单钉棒系统重建术后病理示低度恶性变F,61ys,胸背部疼痛进行性加重半年余椎管内瘤灶切除椎管内瘤灶切除脊 + 胸联合手术椎弓根钉内固定椎弓根钉内固定椎管外瘤灶切除椎管外瘤灶切除取自体髂骨植骨取自体髂骨植骨术后病理提示神经纤维瘤脊柱后正中入路肿瘤切除后正中入路肋横突切除手术顺序 先俯卧位摘除椎管内肿瘤先俯卧位摘除椎管内肿瘤 若胸腔内肿瘤较小，肋横突切除尝试摘除若胸腔内肿瘤较小，肋横突切除尝试摘除 再侧卧位摘除椎管外胸腔内肿瘤再侧卧位摘除椎管外胸腔内肿瘤重建椎体刮除超过1/3需植骨重建后路前路胸壁缺损F, 35 F, 35 ysys, T2, T2椎管内、外肿瘤椎管内、外肿瘤胸椎后路+胸腔镜手术 并发症 n脊髓损伤n失血n脑脊液漏M, 44y, T5M, 44y, T5平面平面肿瘤肿瘤脊+胸联合I期手术胸椎后路椎管内瘤灶摘除、椎弓根螺钉内固 定 前路经胸腔椎管外瘤灶摘除术前路经胸腔椎管外瘤灶摘除术术后术后并发胸腔积液并发胸腔积液置管引流2月后n胸椎哑铃型神经源性肿瘤手术的一个并发症是脑脊液漏(本组1例) 考虑可能系椎管与胸腔相通或肋间神经切断后未结扎好呼吸时脑脊液吸入胸腔，类似单向活瓣的原理呼吸时脑脊液吸入胸腔，类似单向活瓣的原理v术中严密缝合硬膜v确切处理近侧断端v将椎间孔通胸腔的通道予以肌肉块填塞v细丝线十字交叉缝合以止血及防止脑脊液外漏v出现后需胸腔闭式引流关于胸腔镜n优点是创伤小，容易到达开胸所不易到 达的部位，进一步减少了术后并发症的 发生n但胸腔镜操作时若术中出血，止血极困 难，往往需要开胸手术，否则术后容易 形成血气胸 n需严格掌握指征结论n联合切口nI期切除n预防并发症脊髓型颈椎病二次后路手术治疗何大为 长海医院骨科临床资料n2000-2005，1431例脊髓型颈椎病， 前路手术n其中106例做了二次后路手术n占7.4%临床表现n前路手术后症状完全缓解又出现症状n前路手术后症状部分缓解n前路手术后症状部分缓解后又加重n前路手术后症状不缓解治疗n后路全椎板切除n部分病例后路固定结果n99/106例症状都有不同程度改善n2/106例术后瘫痪，1/2例死亡n5/106例短时间症状加重，经及时处理 好转讨论n适应症n手术时机n手术方式n减压范围n固定与否n并发症适应症n补救措施n原有颈椎管狭窄n后方存在压迫n前路减压范围外仍有压迫n临近节段退变补救措施（病例1）补救措施（病例1）补救措施（病例1）补救措施（病例2）补救措施（病例2）椎管狭窄（病例3）椎管狭窄（病例3）临近节段退变（病例4）前路减压后仍有症状（病例5）前路减压后仍有症状（病例5）前路减压后仍有症状（病例5）手术时机n前路术后3-6个月n休息、制动、药物治疗n症状缓解停止或加重手术方式n前路减压，椎 体次全切为主 间隙减压为辅n后路二次手术 采用全椎板切 除前路椎体次全切除+间隙减压（病例6 ）后路椎板切除减压范围n足够n颈3-6n小关节内 缘减压范围不够（病例7）固定n存在不稳n侧块或椎弓根螺钉n作用：稳定、生理弧 度后路减压固定（病例8）后路减压固定（病例8）后路减压固定（病例8）后路减压固定（病例9）并发症n瘫痪n死亡n症状加重n畸形n感染结论n首选前路手术，但近10%二次后 路n二次后路手术，补救前路的不足n后路可全椎板切除，不易产生畸形谢谢 谢谢