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中药学第中药学第 7676 讲讲 止泻药止泻药第七十六讲 止泻药概述 止泻药:五味子、乌梅、诃子、五倍子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂、禹余粮我们开始介绍收涩药的第二节,止泻药。这一类的药物都有止泻的功效,或者说都有涩肠止泻的功效,也可以单独地称为涩肠,它主治的证,是久泻久痢,这个也是属于滑脱不禁的,也是属于虚证。这个久泻久痢,一个是脾虚,二个是肾虚,前面其实也提到过。脾不伤不泻,肾不伤不久泻,所以久泻久痢,除了脾气虚以外,更常见的是脾肾两虚,使用这一类药物的时候,分别可以配伍补气健脾或者补肾的药,我们前面学过一些(药) ,比如说什么补骨脂、益智仁这一类,或者补气药当中的白术,或者就是我们前面的利水渗湿药当中的茯苓、薏苡仁,这些都是常常配伍在一起使用的,如果有寒,还可以配伍温中散寒的一些药物。这一类的药的主治证,这个泄泻和痢疾,除了虚证以外,也常常能见到实证。那么实证,那就不能用止泻的药物,尤其是痢疾,需要清热解毒、清热燥湿。所以过去常常在一些临床的专著当中说的:“痢无涩法” 。就是痢疾没有收涩的方法。意思就是强调这个痢疾初起,不能够误用收涩的方法或者收涩的药物,尤其是不能以收涩的药物为主。到了日久不愈,正气亏虚,也是成为一种滑脱不禁,所以也是可以在一定程度上使用这个收敛固涩的药物,那并不是绝对的,在邪气盛的时候,当然是肯定不能使用的。我们下面要学的药物,有的药物在一些实证的泻痢当中,也在使用,前人也用,因为那些药物本身就有祛邪的效果,它对于那种实证,它不是收敛,但它收敛之性,同样存在,所以这一类的药物,它最好是用于这个滑脱不禁的泻痢,或者说久泻久痢。虽然是邪气末尽,但是它是以正虚为主的也可以使用。纯粹的邪气盛而正气不虚的,少数的药物,它虽然也有一定的祛邪作用,但是它的收敛性质是对于祛邪不利的,所以一般上很少用,只是有的时候在复方当中,可能配伍的情况下,这种使用也是有的,所以不能把它绝对地看成是不能使用。关于这个收涩药的第二节,这个名称的问题,大量的中药书籍把这一类的药一般称为敛肺涩肠药,或者称为敛肺止泻药,就是同时强调的是两个功效,这个理由是根据在藏象学说当中,肺与大肠相为表里,就认为这一类的药,能够上敛肺气、下涩大肠,所以就强调这两方面的功效,其实这样也有不妥当的地方。因为在我们这一节,要收载的药当中,应该说每一味药,它都能够敛肠止泻,但是其中有的药物,还不止一味、两味,它没有敛肺,就是说没有止咳平喘这个功效,上敛肺气,下涩大肠并不是必然的一种联系。应该说把这一类的药物,都认为具有止泻的这种收敛作用,那么绝大多数,兼有收敛性的止咳平喘作用,把它作为一个兼有功效这样子来对待,可能更妥当一些,所以我们在这一次这个教科书上,就只是把它称为止泻药,没有称为敛肺止泻药或者敛肺涩肠药,因为相当多的止泻药,并没有敛肺的作用,所以它并不是必然的都有这种相关性,这是作一点说明。这一类药当中,我们第一味药介绍五味子,其实这个五味子把它放在这一节里面,不是很妥当,因为五味子有很多功效,止泻作用对于五味子来说,是比较次要的一个功效,一般来讲,这个药物的归属,都应该是它的第一功效,或者是比较重要的功效,那五味子放在这一节里,对这一点,必须清楚,它有很多功效,止泻不是它的主要的,相对比较次要,这个五味子在收涩药这三节,它都可以,它也是止汗药,也能固精缩尿,广义的固涩肾气,都可以。如果一定要放到收涩药,那可能比较恰当一点的还是第三节,固精缩尿用得多一些。实际上这个五味子更主要的功效是补气,它是一个补气作用相当明显的一个补虚的药物,不完全是一个收涩药,尤其是从唐代孙思邈开始,一直到金元以后,很多的本草书上,都高度重视五味子的补气作用,比如说孙思邈在千金方里面,就说:“暑伤元气,无力以动” ,就倦怠乏力了,这个非常地疲乏,不想动,无力以动。服用五味子这一类的补气药,能够使人精力从两足涌出,就很快地消除气虚的这种症状,就是说五味子能够补元气,而且还有的本草书说它大补元气,虽然我们现在认为元气虚,都是气虚的重证,从这个角度来讲,它不一定大补元气,至少它对于脏腑的气虚证,是有良好的补气作用的,所以这一点,必须充分地肯定。由于两方面的原因,给人们一个错觉。第一个五味子本身很酸,好象这个酸的东西,一定就是以收敛固涩为主,所以就认为它主要是在收敛,是收涩。另外的一个原因就是从我们编中药学的教材以来,五味子一开始就把它放在了收涩药,给人们的印象,它就是以收敛固涩为主,所以后来曾经试图改变这种现状,所以在全国统编的三版、四版教材的时候,当时把五味子曾经放到补气药(中) ,放在黄芪的后面,当时很多学校的老师就提出意见,就是怎么五味子变成了补气药,不是一直它就是收涩药(吗) 。就以这种先入为主,就改不过来。其实五味子的补气作用和收涩作用相比,补气是主要的,所以最佳的归类,还是应该在补气药,尽管我们把它放在收涩药,对这个问题,我们加以说明,大家对这一点,应该有个充分的了解,这是关于归类的问题。五味子的命名,前人认为这种木兰科植物的这种成熟的果实,它比豌豆大一点,也是红红的,比樱桃要小一些,整个这个果实,干了以后入药。前人认为这种果实,五味俱全,辛、甘、酸、苦、咸这五味。认为它的果肉,就是古书上说的皮肉,它的果皮和果肉是酸甘的,皮肉酸甘,核中苦辛,就是说它的种仁,它这个果肉里面,有一个硬核,硬核里面才是它的种仁、种子,就是核中苦辛,好象里面有苦辛味,具有咸味,就是整个这个果实,从果皮、果肉,到果核,到它的种仁,都是有咸味的,当然这是前人的这种认识,它之所以把它称为五味子,就是五味俱全,但实际上我们真正口尝的时候,这个药应该说它果肉是酸甘为主,这个是对的,这个果仁当中是香的,可能甘或者辛可以。至于它的苦,尤其是咸,可能都不会明显地尝出来。当然古人怎么尝出来的不清楚,但是至少这个称为五味子,与古人认为五味俱全有关。目前用的五味子,有五味子和华中五味子两个不同的品种。五味子主要产在东北地区,它的果实比较大,果肉也比较厚,一般认为质量比较好一些,一般称为北五味。这个华中五味子,分布比较广,它主要分布在华北或者西南这些地区都有,质量稍次一些,但是等同地使用。这个五味子,在我们这个书上的功效非常地多,有这么二十多个字,记起来就有相当大的难度。但是这个药是我们收涩药当中的一个重点药,告诉同学们一个记忆的方法,可能有利于记忆:首先,五味子是一个补气的药,这个补气的药,应该说对全身脏腑气虚,都有补益的作用,我们这个上面,它是补的,肺、肾、心、脾气,没有肝,因为中医诊断学现在没有肝气虚的这样一个证型,实际上严格地讲,应该是有肝气虚的,只不过现在在基础课里面现在没有充分地肯定。五味子是一个酸味为主的,是擅长入肝的,擅长归肝经的,所以认为它补肝气,也未尝不可。所以我们这样就为了记忆的简化,它就是补脏腑之气,哪一个脏腑的气它都能补,所以第一个功效就是补气。第二就是收敛固涩,这个收敛固涩,是广泛的。另外还能生津安神,主要就在这四个方面,补气、收涩、生津、安神,生津这个酸味的药能够生津,这很容易理解,这个甘酸化阴,尤其李时珍说的这酸味的药,如果用口来尝的时候,感召相应,什么感召相应?就直接刺激了我们的舌头,马上这个津液就可以增多,他在论述乌梅的时候,李时珍就讲这个非常有道理,这个酸的东西直接能刺激津液,就有生津止渴的作用。另外它又是一个养心安神的药。这个五味子首先它能够补肺气,可以用于肺气虚,那么肺气虚常常就有久咳虚喘或者肺气不敛,五味子同时又能敛肺止咳平喘,并且还有一定的祛痰作用,所以五味子对于肺来讲,就是既能够补虚,就是补气,又能够收敛固涩,就是敛肺止咳平喘,并兼有一定的祛痰作用,所以它最佳的适应证,是这个肺虚的久咳虚喘。在一些古方,比如补肺汤这些里面和一些补肺气的药人参、黄芪,这样的药物配伍使用。另一方面,五味子它这个祛痰止咳本身不完全是收敛,尤其是祛痰,所以这个咳嗽痰多,有的时候不是虚证,这个五味子不一定就是完全禁止(使用) ,也可以使用。最有代表性的就是小青龙汤,它是个外感风寒,内有水饮,出现了咳喘痰多。这个五味子在小青龙汤里面,我们现在常常就是离开了它的功效,抽象地来谈它的性能,说它是酸收之性,就是说避免这些辛散的药,辛散太过,用它来收敛,我那天讲过,这个还没有能够完全自圆其说。如果说辛散太过的话,我们可以少用一点发散风寒的药,不让它辛散太过,让整个这个辛散恰到好处,这样子的情况可不可以把五味子就省掉呢,那就应该说能够省掉。其实我们在研究小青龙汤的五味子的时候,我是个人的观点,我是这样觉得的,应该联系五味子的具体的功效。首先这个小青龙汤的适应证,我觉得它是一个本虚标实的,实际上是一种慢性支气管炎的急性发作,本身这个患者就有气虚的症状在里面,用五味子,首先就用五味子来补气,这个补气,也避免这些辛散的药进一步地耗气,这是其一。其二,五味子本身能够祛痰止咳,这个小青龙汤的主治证,它就有咳嗽有痰,或者咳喘痰多,用五味子来增强全方的祛痰止咳的效果,缓减症状,所以象陈嘉谟,在本草蒙荃里面甚至还说:“风寒咳嗽,必用五味子” 。他并不是说风寒咳嗽,不能用五味子,而且他主张一定用五味子。当然他那个也是偏激了,但是至少有一点,我们是可以这样子来认识的,就是风寒外感,兼的咳嗽痰多,五味子是可以用的,不一定都是禁忌,它能够祛痰止咳,它有一定的祛邪作用,并且缓减咳嗽的症状。再加上五味子,能够宁心安神,我们后面要讲,其实小青龙汤(证)这一类的患者,有的本身就是睡眠不好,加上里面用了麻黄之类的药,更加有的时候心烦不宁,可以它能够针对这一个(症状或反应) ,它也有它的意义。其实我觉得小青龙汤当中用五味子,那个含义是非常深刻,它与多方面的功效,可以联系在一起,是一个综合的一个应用。如果仅仅认为它就是避免辛散太过,那就是小看了五味子在小青龙汤当中的地位,所以这个是我们值得探讨的问题,当然是结合五味子的功效,我是谈一点个人的看法。所以五味子对于肺来讲,一个是补肺气,在补肺气的同时,它又能够祛痰止咳平喘。所以它最佳的适应证,是肺气虚的久咳虚喘,如果不是肺气虚的,就说一般的咳嗽有痰,也可以用它来祛痰止咳,但是这个不是它的最佳适应证,但是它是可以选择使用的一种药物,这是对于肺来讲。第二对于肾来讲,五味子可以补肾气,它又可以固涩肾气,就是固精缩尿止带,固精缩尿,主要是固精和缩尿。固精,就是对遗精、滑精的一种治疗作用,这个缩尿,那就是减少小便,收涩小便,这个都是肾气不固的一种常见的症状。五味子,既能够补肾气,又能固涩肾气,所以用于肾虚的尿频遗尿或者遗精、滑精,这个和我们前面补阳药当中学过的很多药,菟丝子、补骨脂,这些都是同类的,所以经常配伍在一起。肾气虚,还可以出现肾不纳气,肾不纳气的这种虚喘,五味子也能用,比如说都气丸、六味地黄丸加个五味子,在补肾的同时,缓减这个久咳虚喘的症状,能够纳气归根。另外这个药作用于心,它能够补心气,同时能够敛汗,又能够安神,为什么把敛汗和心联系在一起呢,因为汗为心液,可以把这个虚汗不止认为是心液外泄、心液滑脱不禁,当然与卫分虚也有关,但是我们这里可以把它初步地是和心联系,当然也可以和肺联系,所以这个五味子对于心气虚,出现了自汗、盗汗,可以根据阴虚和气虚的不同,作相应的配伍用来止汗。如果是心神不宁,心失所养,五味子又是一个养心安神药,比如天王补心丹当中,它和很多养心安神的药配伍在一起,这(是)作用在心。这个五味子作用在脾,它既能够补脾,又能生津,同时还能止泻,又能生津,又能止泻,用于脾虚的久泻不止,或者脾肾两虚的久泻不止,比如说四神丸和这个补骨脂这一类的药物使用。对于这个气精两伤的口渴或者消渴,五味子它又能够益气生津,这个益气,可能主要与脾的关系更密切一些。所以对于五味子,这么多的功效,如果没有一个规律性地去记,确实是很困难,我觉得这样记,就不难。首先它补脏腑之气,是广义的。现在除了肝,另外的四脏都有气虚证,每一脏的气虚证,它可能都会出现相应的滑脱不禁或者其它的一些因为虚引起的症状,把这些功效,分解在不同的脏腑里边。比如说把这个敛肺,把祛痰止咳,就分割在肺里面,与补肺气联系在一起。把这
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