惱人的大事：漫談便秘惱人的大事：漫談便秘1.便秘的治療便秘的治療 1.1. 先找出原因，再對症治療。 症狀 藥物：抗組織胺、鈣離子阻斷劑、利尿劑、鴉片類、可待因、抗膽鹼藥物、三環抗憂鬱劑、抗巴金森劑、抗精神症藥劑、交感神經興奮劑、鈣片、含 鋁或鈣的制酸劑、鐵劑、止瀉藥、非類固醇抗炎藥、鋇劑、長期使用瀉藥 等。 疾病：阻塞（大腸癌、內部狹窄、外部壓迫、手術後、肛裂） 、新陳代謝疾病（糖尿病、甲狀腺功能低下、高血鈣、低血鉀、低血鎂、尿毒症、重 金屬中毒） 、肌肉病變（類澱粉沈著症、硬皮症） 、神經病變（巴金森氏病、 脊髓受損或腫瘤、中風、多發性硬化症） 、其他（緊張壓力、憂鬱症、強 迫症、退化性關節炎、自主神經病變、認知功能障礙、無法行動、心臟病、 巨腸症）等。 惡化因素：缺乏運動、解便時會痛而不敢解（肛裂、痔瘡） 、長期行動不便。 檢查：腹部會陰肛門直腸檢查、血液檢查（全血球計數、血糖、腎功能、全血球計數、血糖、腎功能、鈣鈣、鎂、鉀、甲狀腺刺激素甲狀腺刺激素 TSH） 、糞便潛血檢查、直腸鏡、大腸鏡。1.2. 發生多久是初步評估的重點。 最近：可能是器官構造出了問題 多年：可能是功能出了問題1.3. 利用內視鏡、鋇劑攝影等檢查，排除器官的問題。1.4. 居家處理：規律運動、適當攝取水分（每天 1.5-2 公升）與纖維（每天 20-30 公克，分 2-4 次） ，培養每天早餐後 15-20 分鐘上廁所的習慣。1.5. 藥物治療：1.5.1. 纖維：每天兩次與食物、液體一起服用，7-10 天後逐漸調整劑量，數週 後見效。1.5.2. 一般瀉鹽：鎂鹽，0.5-3 小時後作用，對胎兒安全。1.5.3. 刺激性瀉藥：Dulcolax、Sennoside（不會分泌到乳汁） ，口服 6-10 小時 後作用，肛門塞劑 0.25-1 小時後作用。1.5.4. 高滲透壓瀉藥：Lactulose （24-48 小時後作用，對胎兒安全，含糖，老 人長期使用要定期追蹤血中的鉀、氯與二氧化碳） 、Sorbitol、PEG (polyethylene glycol)1.5.5. 軟便劑：Docusate sodium，12-72 小時後作用。1.5.6. 潤滑劑：礦物油，6-8 小時後作用，可能造成脂溶性維生素缺乏。1.5.7. 灌腸：甘油球，留置 15-30 分鐘，0.25-1 小時後作用。1.5.8. 其他：蓖麻油(castor oil)，2-6 小時後作用，孕婦使用可能會早產。1.6. 如果上述治療無效，就安排轉診到胃腸科或直腸外科按排進一步檢查。1.6.1. 大腸運輸測試(CTT, colonic transit test)1.6.2. 肛門直腸壓力測試(ARM, anorectal manometry)1.6.3. 氣球排出測試(BET, balloon expulsion test)1.6.4. 鋇劑排便攝影(BD, barium defecography)1.7. 手術：1.7.1. 用藥物仍然無法使大腸蠕動，考慮大腸全切除術合併迴腸直腸接合手術， 改善率只有 5%。1.7.2. 如果骨盆直腸肌收縮異常，造成糞便無法排出體外，手術效果不佳（改 善率只有 1/5-1/7） 。1.7.3. 會陰下墜症候群：怎麼用力也解不乾淨，生物回饋治療的成功率 50%。2.民眾常見問題與錯誤觀念民眾常見問題與錯誤觀念 2.1. 只要一天沒有解大便，就認為自己便秘了。 根據一項英國研究，99%健康人的解便頻率介於一天三次到一週三次之間。6 項國際性的便秘定義(Rome consensus criteria)：在過去一年中，至少有三個月，解便時發生（要很用力、糞便很硬、感覺 解不乾淨、感覺肛門口阻塞、要用人工方式解決）的情形超過 1/4 比率， 或每週解便少於三次。2.2. 腹痛原因未明之前就自行使用瀉藥，可能加重或延誤病情。 瀉藥的禁忌症瀉藥的禁忌症：噁心、嘔吐、不明原因的腹痛、闌尾炎、腸阻塞、糞便阻塞。2.3. 長期每天使用刺激性瀉藥，造成腸道的平滑肌萎縮，無法自行蠕動。2.4. 長期使用瀉藥，尤其是刺激性，可能造成藥物依賴性，水分與電解質會從 腸道流失，可以造成脫水、電解質不平衡、骨骼軟化、維他命與礦物質缺 乏，而且大腸蠕動功能更差。2.5. 高血壓、心臟衰竭、水腫與腎衰竭患者，使用含有鈉的瀉藥必須謹慎。2.6. 腎功能異常患者，請勿使用含有鎂、磷酸、鈉、鉀的藥物。2.7. 最近大便習慣改變，卻不檢查便秘的原因，忽視大腸癌的威脅，尤其是 50 歲以上民眾。3.補充資料補充資料 3.1. 便秘的盛行率：2%28%不等，美國每年有 250 萬人次（1.2%人口）因便秘而就醫，31%到一般科或家庭醫學科，20%到一般內科，4%到胃腸 科。其中有 15 萬人發生大腸癌大腸癌，2.5 萬人發生胰臟癌。3.2. 便秘的危險因子：女性、年長女性、年長、活動少、攝取熱量少、服用藥物數量多服用藥物數量多、低收入、低教育程度。 （無證據顯示攝取纖維少是危險因子。無證據顯示 運動是有效的治療。 ）3.3. 便秘的兩種主要機制：大腸蠕動太慢(SLC, slow-transit constipation)(13%)（傳送太慢） ，骨盆底部肌肉張力異常(pelvic floor dysfunction)(28%)（長長 時間很用力時間很用力也無法把糞便從直腸排出體外，即使糞便已經軟化或液化，要要 用人工方式（肛門塞劑、灌腸、手指挖）解決用人工方式（肛門塞劑、灌腸、手指挖）解決，對藥物的反應越來越差） 。 有不少病患是罹患了大腸激躁症(IBS, irritable bowel syndrome)(59%?)， 尤其合併腹痛腹痛、脹氣、感覺解不乾淨、稀便的症狀。便秘日記：何時有便意？何時解便？糞便是軟、硬或稀？使用何種瀉藥？劑量？頻率？有無使用肛門塞劑、灌腸或手工挖出？其他症狀？參考資料1. 美國胃腸科醫學會(American Gastroenterological Association, AGA)於 2000 年發表在胃腸科醫學期刊(Gastroenterology)上有關便秘的臨床指引與 文獻回顧：American Gastroenterological Association medical position statement: Guidelines on constipation. Gastroenterology. 2000 Dec;119(6):1761-78. http:/www2.gastrojournal.org/scripts/om.dll/serve?action=searchDB Pemberton JH; and Phillips SF. AGA technical review on constipation. Gastroenterology. 2000 Dec;119(6):1766-78. http:/www2.gastrojournal.org/scripts/om.dll/serve?action=searchDB&searchDBfor=art&artType=fullfree&id=a0060001766 2. 臨床實證醫學(Clinical Evidence): Child health Constipation in children 3. 基層醫學(Primary Care Medicine): CHAPTER 65 APPROACH TO THE PATIENT WITH CONSTIPATION 4. 華盛頓內科治療手冊(The Washington Manual of Medical Therapeutics, 30th edition): Chapter 17 Gastrointestinal Diseases, Constipation 5. 藥典 Drugs Facts and Comparisons Pocket Version 2004: Gastrointestinal Agents 默克百年診療手冊(The Merck Manual of Diagnosis and Therapy), 17th edition: Section 3. Gastrointestinal Disorders, Chapter 27. Diarrhea And Constipation http:/www.merck.com/pubs/mmanual/section3/chapter27/27c.htm