临床路径产生的历史、现状与展望 福建省级机关医院郑翠红一、C P 历史背景与发展1 P P S 的产生：为了降低失控的医疗费用的增长，美国政府实施了。预先支付系统一t h ep r o s p e c t i v ep a y m e n ts y s t e m ( P P S ) 等多种策略和措施，控制了医疗资源的适当利用，限制了医院补偿。2 C P 的产生过程：临床路径：是把企业“持续品质改进竹的理论用于临床，将病人由住院到出院视为 一个作业流程，以此建立“治疗流程“ ，再由“监控流程“ 对变异与治疗结果持续不断改正，以保证医疗质量提升及医疗资源的有效利用。3 国外开展C P 的国家及地区的情况：美国波士顿新英格兰医学中心；美国俄克拉荷马洲医学中心；9 0 年代，英国、 澳大利亚等国家应用逐渐增加；台湾推行健康保险制度，9 5 年即引入临床路径；日本已开展2 - 3 年；新加坡也运用了这个服务模式，取得很好效果。二、临床路径的基本理论1 临床路径( c l i n i c a lp a t h w a y ) 是医疗卫生机构中的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院都按一定模式接受治疗护理。临床路径是针对某种疾病( 或手术) ，以时间为横轴，以入院指导，诊断、检查、用药，治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等护理手段为纵轴。2 C P 的理论基础：沟通理论；冲突化解理论；品质控制与改良；结果测量理论； 循证医学；人本管理；( 2 ) P D C A 循环。3 实施C P 的目的和成效：目的：C P 的管理思想是通过规范医疗过程，减少同一病种的不同病人、不同医生的医疗差异、降低医疗成本，发展一套兼具品质与成本效益的工作模式为目的的。优点：完整性；合作性；时效性；满意度；差异性；标准性；效益性。C P 的成效：缩短平均住院天数；限制医疗费用增长；规范诊疗护理手段；加强医护之间的交流合作；通过变异分析促进医疗质量的改进；病人和家属能预知所接受的照顾；增加病人的参与意识；预防医疗纠纷。4 C P 的不足之处：c P 仅考虑有限的个体，制定的是僵化的计划；实施需要一定的时间和费用；工作人员的消极态度；法律地位和效力尚未确定；限制了临床医生的医疗判断能力。三、C P 模式的建立1 C P 开展的基本条件：有较完善的医疗质量管理体系；有病种质量管理的基础；有缩短平均住院天数的措施；有开展整体护理，健康教育、心理咨询等工作；有合理用药，药品不良反应监测等药事管理；有医院信息系统的运行和统计技术的应用。2 、C P 的组成要素：病人类型；常用的医疗照顾方法和实施的时间顺序；多学科的临床医疗、护理；其他专科医师、辅助人员；偏离常规路径的差异问题；连续性评估与改进。3 、临床路径的基本文件：路径表、差异报表、工作手册、指导性文件。4 、临床路径分类：会诊与评估、化验与程序、治疗、监督、限制饮食、后勤医疗支援活动、护理活动、出院手续。5 、C P 模式的制定方法选择病种、病例的原则：常见病、多发病；治疗处置差异小；外科优于内科考虑；医疗保险机构列入按病种收费的项目要优先制定。C P 制定：设计为以时间为序的表格式诊疗计划，包括住院诊疗服务内容、时间、费用、阶段目标4 项内容。C P 模版：形成医生与病人的两种版本，后者在于增进医患沟通和加强病人参与意识，促进病人监督机制。6 、组织实施：组建C P 小组，应以医疗人员为主。它负责收集、查证已选择病例C P 的证据和资料，制定C P 草案进行讨论和论证，根据讨论结果对所没计的C P 草案进行修改。实施检查：事前教育与培训，初期应用时要对每一个病人把关；严格按路径执行和记录，采用专人监控或智能监控相结合；分析变异，及时查明原因，尤其是注意分析路径、医生以及病人三者原因。7 、修订与更新：对已制定并应用于临床的C P 进行定期的分析、总结、查证，以促进修改、更新，保证质量。四、C P 应用中应注意的问题：1 C P 标准的制定一定要符合医院实际和病人疾病的客观规律。2 在实施的初期可能发生的两种情况：一部分人可能会感到减少医生实践的自主性；另一部分人可能会采用“简单化“ 的医疗方式执行C P ，对病人治疗产生消极的影响。五、我国现行医疗服务模式及其不足1 缺乏多专业合作及协调服务：由于医务人员相对独立进行工作的特点，仅有各专业相对独立的标准，无各专业之间的密切协作与沟通，则往往由于某一环节的失误，最终导致医疗质量不高与医疗费用的增加。2 缺乏前瞻性管理：现行的医疗付费方式事后付费，即依据住院天数和最后用于检查、治疗等项目结算结果付费，缺乏一个经科学分析而制定出的具有前瞻性指导作用的付费标准。3 、对医疗护理行为缺乏标准的时间、流程控制：医务人员按自己的临床经验随意延长病人的住院天数；由于医务人员责任心不强、经验不足及业务水平低，导致未能及时给予病人恰当的治疗护理措施，从而延长病人的住院天数，提高了住院费用。六、我国实施C P 的必要性与可行性1 C P 实施的必要性：我国目前也面临着和美国上个世纪8 0 年代医疗费用过高这一同样问题，近年来先后颁布了许多与医疗体系和机构改革的有关文件，明确要求提高医疗服务质量与降低医疗服务成本并重。2 实施临床路径的可行性：护理程序成为临床护理的基础工作结构，护理专业与其他专业的密切合作已经开始，所以这些均有利于临床路径的开展。七、临床路径在中国应用的展望随着我国加入W T O 及医疗付费制度的改革，缩短平均住院日，降低医疗费用势在必 行。C P 是解决上述问题的有效工具，因此我们可以借鉴国外现有的一些概念和经验，结合实际情况，通过在一些三级医院试行，逐步创建出具有中国特色的符合中国国情和发展需要的新型医疗服务模式。1 8 l