药理学 （ PHARMACOLOGY ） 第十一章 抗高血压药 （ Antihypertensive drugs ） ? 临床案例 患者，男，51 岁，3 年来间断性头晕，劳累、激动时加重，不规则服用镇静药。2 天前因与邻居发生口角，头痛、头晕加重就诊。测血压2314 kPa(正常值 18612kPa)，左心室肥大。 1、应诊断为何病？ 2、应服用何种药物？ 高血压是严重危害人类健康的常见病。世界卫生组织规定，凡成人平静时收缩压140mmHg（18.7kPa） ，或舒张压90mmHg（12.0kPa）者为高血压。 高血压诊断分类 高血压病分类 1) 按病因分为： 原发性高血压, 继发性高血压 ; 2) 按病情进展快慢分为： 缓进型高血压；急进型高血压； 3) 按舒张压高度及靶器官损害程度分： 轻度（1 级） ，中度（2 级） ，重度（3 级） 。 一、利尿降压药 二、交感神经阻滞药 三、钙通道阻滞药 四、肾素血管紧张素抑制系统 1.血管紧张素转化酶抑制药 2.血管紧张素受体阻断药（AT1 受体阻断药） 五、血管扩张药 一、利尿药 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide ） 【降压作用】降压作用温和、持久，降压过程平稳，对卧位和立位血压均能降低，长期用药无明显耐受性。 【临床应用】 单独应用治疗轻度高血压，中、重度高血压常与其他抗高血压药合用。 吲哒帕胺（indapamide） 【作用和临床应用】 本药具有利尿和钙拮抗双重作用，利尿作用弱。降压机制主要为抑制血管平滑肌 Ca2+内流，并使血管内皮细胞产生血管内皮舒张因子（EDRF）而扩张血管。但不减慢心率。 临床适用于轻、中度高血压，尤其是伴有肾功能不全、糖尿病及高脂血症的高血压患者。 吲哒帕胺（indapamide） 【不良反应】可有上腹不适、恶心、食欲减退、头痛、嗜睡、腹泻、皮疹等，长期应用可使血钾降低，应予注意。 普萘洛尔 propranolol 【降压作用特点】 . 口服起效缓慢，降压作用温和； . 不引起体位性低血压； . 长期应用不易产生耐受性。 【临床应用】 .单用适于轻度高血压（抗高血压一线药物） 。 .与利尿药，血管扩张药合用于中、重度高血压，伴有心绞痛，心律失常，高肾素活性者疗效亦好。 【不良反应及用药注意】 .心动过缓，支气管痉挛，恶心，腹泻，乏力。 .精神方面副作用：多梦，幻觉，失眠，抑郁。 .小量开始，一般要用到较大剂量才能达到降压效果；久用不宜骤停，以免出现停药综合征。 .有心脏扩大，心力衰竭，哮喘患者不宜应用。 钙通道阻滞药可选择性地阻滞电压依赖性钙通道，抑制 Ca2+内流 ，松弛血管平滑肌，从而产生降压作用。降压的同时不降低重要器官的血流量，不引起脂质代谢紊乱及葡萄糖耐受性的改变。常用于治疗高血压的钙通道阻滞药主要有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等。 【作用和临床应用】 通过抑制 Ca2+内流，扩张小动脉，降低外周血管阻力所致。其降压作用显著，降压的同时伴有反射性心率加快、心排出量增多、血浆肾素活性增高，但不减少冠脉、肾、脑血流量。可用于治疗轻、中、重度高血压，可单独使用，也可与利尿药及 受体阻断药合用。临床还可用于治疗心绞痛和心力衰竭。 【不良反应】 常见头痛、面部潮红、眩晕、心悸、踝部水肿、咳嗽等。本药短效制剂可能加重心肌缺血，长期大量应用能提高心性猝死率，故不宜用于伴心肌缺血的高血压患者。此外，本药降压时可反射性引起心率加快、心排出量增加以及血浆肾素活性增高，与 受体阻断药合用可减轻。 尼群地平（nitrendipine） 尼群地平选择性抑制血管平滑肌细胞 Ca2+内流，也能舒张冠状血管。降压作用较硝苯地平温和、持久。不良反应少。临床适用于各型高血压，对高血压伴心绞痛者尤佳。与利尿药或 受体阻断药合用可增强疗效。 四、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药 （一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI） ACEI 降压机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在血压调节及高血压发病中有重要影响。肾素可使血管紧张素原水解为血管紧张素，后者又在血管紧张素转化酶（ACE）的作用下转化为血管紧张素，血管紧张素可使血管收缩和醛固酮分泌增多，血压升高。ACE 尚有促进缓激肽降解失活的作用 。 卡托普利（captopril） 【作用特点】 1降压时不伴有反射性心率加快，心排出量不减少，且具有扩张肾血管，增加肾血流量作用。 2不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，可降低糖尿病、肾病和其他肾实质性损害患者肾小球损伤的可能性。 3可防止和逆转高血压患者血管壁的增厚和心肌细胞增生肥大，同时改善高血压患者的生活质量，降低死亡率。 4.长期应用无明显耐受性。 卡托普利（captopril） 【临床应用】1可用于各型高血压，尤其对肾素活性高的高血压患者疗效好。对伴有慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、冠心病和脑血管疾病的高血压患者均有良效。可单用，也可与利尿药、 受体阻断药、钙通道阻滞药合用。 2也可用于慢性心功能不全：通过扩张动脉和静脉，减轻心脏前后负荷，改善心功能，从而降低病死率。 卡托普利（captopril） 【不良反应】 1.低血压：常与开始剂量过大有关，用药宜从小剂量开始。2.咳嗽 ：主要为刺激性干咳，停药后可自行消失。 3.久用可致血锌降低而引起皮疹、味觉、嗅觉缺损、脱发等，补充锌可以减轻。 4.其他：部分可发生高血钾，偶有血管神经性水肿、中性粒细胞减少、蛋白尿等。 依那普利 （enalapril） 依那普利为不含巯基的强效 ACEI。口服吸收迅速，且不受饮食影响。作用出现缓慢，但强而持久，降压作用约为卡托普利的 10 倍，可维持 24 小时以上。主要用于各型高血压及心功能不全。白细胞减少、蛋白尿、味觉障碍等不良反应均较卡托普利少见。 (二) 血管紧张素受体阻断药 血管紧张素受体有两种亚型，即 AT1 和 AT2。血管紧张素的心血管作用主要由 AT1 介导。血管紧张素受体阻断药通过阻断 AT1 受体，产生扩张血管、抑制醛固酮分泌、逆转心血管重构等作用。其作用选择性较 ACEI 更强，对血管紧张素效应的拮抗作用更完全，且不抑制激肽酶，故无咳嗽等不良反应。 氯沙坦（losartan） 【作用和临床应用】 降压作用平稳、持久，但起效缓慢，用药 36 周可达最佳效果。基础血压越高降压幅度越大，停药后不易产生反跳现象。长期应用可抑制左室心肌肥厚和血管壁增厚。尚能增加肾血流量和肾小球滤过率，保护肾脏。 临床可用于治疗轻、中、重度高血压；也可用于心功能不全患者。 【不良反应】 本药不良反应与 ACEI 相似，也可引起低血压、高血钾，并影响胎儿发育，但不引起咳嗽及血管神经性水肿。个别患者可出现胃肠道不适、头痛、头晕等。孕妇、哺乳期妇女禁用。 【降压特点】 . 选择性阻断突触后膜?1 受体：降压时不引起心率加快，对心排出量无明显影响 . 降压效力中等偏强； . 首剂效应综合征； 4 . 对糖耐量无影响 ； 【临床应用】单用可治疗轻、中度高血压， 合用 受体阻断药及利尿药可治疗重度高血压。也可用于难治性心力衰竭的治疗。 【不良反应】 首次给药 3090 分钟可出现严重的直立性低血压、晕厥、心悸等，称为“首剂现象” ，在立位、饥饿、低盐时尤易发生。尚有鼻塞、口干、眩晕、嗜睡等副作用，停药后可消失。 【药理作用】 1 .降压特点： 起效快，口服吸收良好，降压效力中等偏强； 用药过程中不引起明显的直立性低血压； 久用可致水钠潴留，产生耐受性 2 . 镇静作用 【降压作用机制】 中枢机制： 1. 选择性激动延脑孤束核次一级神经元(抑制性) 兴奋突触后膜?2 受体?外周交感神经活性?血压? 2 延髓腹外侧核吻侧端咪唑啉受体?外周交感神经 活性?血压?； 外周机制：激动外周交感神经神经末梢突触前膜?2受体?NA 释放? （负反馈）血压? 。 【应用】 1. 中度高血压：口服 2 .高血压危象：静脉点滴 3.吗啡类药物所致戒断症状 【不良反应及防治】 1. 中枢抑制、消化道抑制： 2. 久用可致水钠潴留合用利尿药； 3. 停药综合征(反跳现象)合用?受体阻断剂-酚妥拉明 利血平（reserpine） 【药理作用及机制】 1 降压特点： 1 ) 起效缓慢，温和，持久； 2) 降压同时伴有心率减慢，心排出量减少，水钠潴留； 2 中枢抑制作用：镇静、安定作用。 【临床应用】 .轻度高血压 .躁狂型精神病 【不良反应】 . 副交感神经兴奋症状； . 诱发和加重溃疡； . 中枢抑制：镇静，嗜睡，精神抑郁症。 硝普钠 松弛小动脉和静脉血管平滑肌药 松弛小动脉（阻力血管）