247第第 六六 章章 发发 热热 第第 一一 节节 概概 述述 人 和 哺 乳 类 动 物 具 有 相 对 恒 定 的 体 温 ， 以 适 应 正 常 生命 活 动 的 需 要 。 对 人 类 而 言 ， 正 常 成 人 体 温 一 般 维 持 在3 7 左 右 ， 一 昼 夜 上 下 波 动 不 超 过1 。 通 常 人 们把 体 温 上 升 超 过 正 常 值 的0 . 5 称 为 发 热 。 但 在 某 些生 理 条 件 下 ， 体 温 也 可 以 超 过 正 常 值 的0 . 5 而其 本 质 并 不 是 发 热 。 随 着 对 发 热 本 质 的 进 一 步 认 识 ， 特 别是 根 据 体 温 调 节 调 定 点 的 理 论 ， 人 们 把 发 热 定 义 为 ： 机 体在 致 热 原 作 用 下 ， 体 温 调 节 中 枢 的 调 定 点 上 移 而 引 起 的 调节 性 体 温 升 高 ， 当 体 温 上 升 超 过 正 常 值 的0 . 5 时 ， 称 为 发 热( fever) 。 多 数 病 理 性 体 温 升 高 如 传 染 性 或炎 症 性 发 热 均 是 如 此 。 此 时 ， 体 温 调 节 功 能 仍 正 常 ， 只 是由 于 调 定 点 上 移 ， 使 得 体 温 调 节 在 高 水 平 上 进 行 而 已 。当 体 温 调 节 机 构 失 调 或 者 调 节 障 碍 引 起 机 体 被 动 性 的体 温 升 高 时 ， 其 体 温 升 高 的 程 度 可 以 超 过 体 温 调 定 点 水 平 。如 先 天 性 汗 腺 缺 乏 所 引 起 的 散 热 障 碍 ； 甲 状 腺 功 能 亢 进 引起 的 产 热 异 常 增 多 ； 环 境 高 温 如 中 暑 时 引 起 的 散 热 障 碍 导致 的 体 温 升 高 等 。 这 一 类 病 理 性 体 温 升 高 ， 由 于 体 温 调 定点 并 未 发 生 移 动 ， 属 于 非 调 节 性 体 温 升 高 ， 因 而 本 质 上 不248同 于 发 热 ， 应 称 之 为 过 热( hyperthermia) 。 在 某 些 生 理 情 况 下 如 剧 烈 运 动 、 月 经 前 期 、 妊 娠 期 等 ，体 温 升 高 也 可 超 过 正 常 体 温 的0 . 5 。 这 种 一 过 性的 生 理 性 体 温 升 高 ， 由 于 体 温 调 节 中 枢 的 调 定 点 不 上 移 ，故 不 属 于 发 热 ， 而 属 于 生 理 性 反 应 。为 便 于 理 解 将 上 述 概 念 归 纳 如 图6 - 1 。生理性体温升高 体温升高 (0.5) 发热：调节性体温升高病理性体温升高 过热：被动性体温升高 图 6-1 体温升高的分类发 热 是 临 床 常 见 的 疾 病 症 状 之 一 ， 也 是 许 多 疾 病 所 共有 的 病 理 过 程 。 由 于 发 热 常 因 出 现 于 许 多 疾 病 的 早 期 ， 而首 先 被 病 人 察 觉 ， 因 此 可 把 发 热 看 作 是 疾 病 的 重 要 信 号 和临 床 表 现 。 临 床 上 把 体 温 升 高 不 超 过3 8 定 为 低热 ，3 8 3 9 为 中 等 热 ，3 9 4 0 为 高 热 ， 超 过4 1 为 过 高 热 。 对 多 数 发 热 性 疾 病 ， 其 体 温 上 升 与 体 内 病变 有 依 赖 关 系 。 因 此 密 切 观 察 发 热 时 的 体 温 变 化 对 判 断 病情 ， 评 价 疗 效 和 估 计 预 后 ， 都 有 重 要 参 考 价 值 。249第第 二二 节节 发发 热热 的的 原原 因因 和和 机机 制制一 、致致 热热 原原 与与 激激 活活 物物引 起 恒 温 机 体 发 热 的 物 质 称 为 致 热 原( pyrogen) 。致 热 原 具 有 致 热 性 或 含 有 致 热 成 分 。 传 统 上 人 们 根 据 其 来源 ， 将 其 分 为 外 源 性 致 热 原 和 内 生 致 热 原 用 以 表 示 来 自 体外 或 体 内 。 但 是 大 量 的 实 验 资 料 表 明 ， 除 了 含 有 致 热 成 分且 能 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 的 刺 激 因 子 能 引 起 发 热 外 ，许 多 外 源 性 致 热 原( 传 染 原 或 致 炎 物 等) 主 要 是 通过 激 活 能 够 产 生 内 生 致 热 原 的 细 胞 ， 使 后 者 产 生 和 释 放 内生 致 热 原( endogenous pyrogen, E P ) ， 再 通 过 某 种 途 径 而 引 起发 热 的 。 因 此 把 能 够 激 活 产 生 内 生 致 热 原 细 胞 并 使 其 产 生和 释 放 内 生 致 热 原 的 物 质 称 为 发 热 激 活 物( 又 称E P 诱 导 物) 。二 、发发 热热 激激 活活 物物 的的 种种 类类 和和 性性 质质( 一 )细 菌 及 其 毒 素1 .革 兰 氏 阴 性 细 菌 与 内 毒 素 革 兰 氏 阴 性 细菌 ( 大 肠 杆 菌 、 伤 寒 杆 菌 、 淋 球 菌 、 脑 膜 炎 球 菌 等) 是 临 床上 常 见 的 发 热 激 活 物 ， 它 主 要 是 通 过 其 菌 壁 的 内 毒 素 成 份而 导 致 机 体 发 热 的 。 内 毒 素( endotoxin) 是 一 种 有 代 表性 的 细 菌 致 热 原( bacterial pyrogen) 。 其 活 性 成 分 是 脂 多 糖250( lipopolysaccharide, L P S ) ， 它 由3 个 部 分 组 成 ：O - 特 异侧 链 、 核 心 多 糖 和 脂 质A 。 其 中 脂 质A 是 致 热 的 主要 成 分 。 如 把 脂 质A 加 牛 血 清 白 蛋 白 形 成 复 合 体 变 为可 溶 性 ， 这 种 复 合 体 就 具 有 致 热 性 ， 静 脉 内 或 脑 室 内 注 射均 可 引 起 明 显 发 热 。 内 毒 素 有 明 显 的 耐 热 性 ， 干 热1 6 0 2 h 方 能 灭 活 ， 一 般 灭 菌 方 法 较 难 清 除 。 内 毒 素 的 分 子 量 很 大 ，达1 0 0 0 2 0 0 0 k D ， 一 般 剂 量 静 脉 注 射 难 以 通 过 血脑 屏 障 。 动 物 实 验 证 明 ， 给 家 兔 或 犬 静 脉 内 注 射 内 毒 素 后 ，在 引 起 发 热 的 同 时 ， 血 清 中 可 检 测 出 大 量 内 生 致 热 原 。 用微 量 内 毒 素 与 家 兔 血 白 细 胞 或 人 体 白 细 胞 在 体 外 培 育 ， 均可 引 起 内 生 致 热 原 的 产 生 和 释 放 。 这 表 明 内 毒 素 发 热 主 要是 通 过 激 活 内 生 致 热 原 的 产 生 和 释 放 而 引 发 的 。 由 于 内 毒素 的 激 活 作 用 很 强 ， 生 物 制 品 只 要 有 微 量 污 染 ， 注 射 到 体内 就 可 引 起 发 热 。 输 血 或 输 液 过 程 中 所 产 生 的 发 热 反 应 也多 与 内 毒 素 污 染 有 关 。有 实 验 表 明 ， 静 脉 大 剂 量 注 射 内 毒 素 引 起 的 发 热 表 现为 双 峰 热 型 。 关 于 其 第 一 热 峰 有 人 认 为 是 由 于 内 毒 素 在 脑内 血 管 引 起 了 前 列 腺 素E ( P G E ) 的 生 成 ， 使 后 者 进 入脑 内 致 热 所 致 。 但 我 国 一 些 研 究 者 应 用 水 杨 酸 钠 阻 断P G E的 生 成 ， 发 现 并 未 消 除 内 毒 素 发 热 的 第 一 热 峰 。 大 多 数 研251究 者 认 为 内 毒 素 进 入 血 液 后 可 能 引 起 其 它 化 学 介 质 的 生 成 ，使 后 者 通 过 血 脑 屏 障 ， 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 ， 从 而 形 成 了内 毒 素 发 热 的 第 一 热 峰 。 同 时 也 有 人 认 为 不 能 排 除 内 毒 素对 中 枢 的 直 接 作 用 。 尽 管 内 毒 素 难 以 通 过 血 脑 屏 障 ， 但 大剂 量 内 毒 素 注 射 体 内 就 有 可 能 损 伤 血 脑 屏 障 。 此 外 由 于 某些 病 理 过 程 可 提 高 脑 毛 细 血 管 通 透 性 。 因 此 得 以 使 小 量 的内 毒 素 或 其 降 解 产 物 进 入 脑 内 直 接 作 用 于 体 温 调 节 中 枢 ，从 而 参 与 内 毒 素 性 发 热 第 一 热 峰 的 形 成 。 至 于 内 毒 素 性 发热 第 二 热 峰 则 是 内 毒 素 作 用 于 产 致 热 原 细 胞 产 生 和 释 放 内生 致 热 原 所 致 。2 .革 兰 氏 阳 性 细 菌 与 外 毒 素 革 兰 氏 阳 性细 菌( 肺 炎 球 菌 、 葡 萄 球 菌 、 溶 血 性 链 球 菌 等) 感染 是 常 见 的 发 热 原 因 。 给 家 兔 静 脉 内 注 射 活 的 或 加 热 杀 死的 葡 萄 球 菌 均 能 引 起 发 热 ， 表 明 其 效 应 取 决 于 细 菌 颗 粒 本身 所 起 的 作 用 。 加 热 杀 死 的 葡 萄 球 菌 在 体 外 与 白 细 胞 培 育 ，能 激 活 产 生 和 释 放 内 生 致 热 原 ， 同 时 这 些 细 菌 引 起 发 热 时血 中E P 水 平 也 明 显 增 高 。 此 外 ， 从 某 些 革 兰 氏 阳 性 细 菌中 分 离 出 的 外 毒 素 也 有 明 显 的 致 热 性 。 如 从 葡 萄 球 菌 分 离出 的 肠 毒 素( 2 8 k D 的 多 肽) 以 及 从A 型 溶 血 性 链 球 菌分 离 出 的 红 疹 毒 素( erythrogenic toxin) ， 都 是 强 激 活 物 ， 微252量 注 射 即 可 引 起 动 物 发 热 。 体 外 实 验 也 证 明 红 疹 毒 素 与 家兔 白 细 胞 一 起 培 养 也 能 使 后 者 产 生 内 生 致 热 原 。( 二 )病 毒 和 其 它 微 生 物给 家 兔 静 脉 注 射 流 感 病 毒 、 麻 疹 病 毒 或 柯 萨 奇( coxsackie) 病 毒 等 ， 都 可 引 起 动 物 发 热 ， 在 发 热 的 同 时 血 清中 可 检 测 出 内 生 致 热 原 。 将 白 细 胞 与 病 毒 在 体 外 一 起 培 养也 可 以 产 生E P 。 这 表 明 病 毒 也 是 通 过 激 活 产 致 热 原 细 胞 ，使 其 产 生 和 释 放 内 生 致 热 原 引 起 机 体 发 热 的 。 这 种 激 活 作用 可 能 与 全 病 毒 体 和 其 所 含 的 血 细 胞 凝 集 素( hemagglutinin) 有 关 。 流 感 病 毒 尚 含 有 一 种 毒 素 样 物 质 也 可 引起 发 热 。此 外 ， 将 螺 旋 体 或 真 菌( 如 酵 母 等) 引 入 体 内或 在 体 外 与 白 细 胞 一 起 培 养 ， 都 能 检 测 出 内 生 致 热 原 。 表明 这 些 病 原 微 生 物 也 是 通 过E P 引 起 发 热 的 。( 三 ) 致 炎 物 和 炎 症 灶 激 活 物一 些 致 炎 物 如 硅 酸 盐 结 晶 和 尿 酸 盐 结晶 等 ，它 们 在