遗遗 属属 生生 活活 困困 难难 补补 助助 登登 记记 表表单位： 元死者姓名性别出生年月原工作单位职务参加工作时间死亡日期死 亡 原 因遗属户口所在地 城镇居民生活保 障 线 标 准死者配偶姓名工作 单位月基本工资遗 属 生 活 困 难 补 助 情 况姓名性别出生年月与死者关系户口类型及 户口所在地现从事 职业月补助单 位意 见（盖 章）年 月 日备注