1 第 2 章 呼吸系统疾病用药本章包括下列常见疾病的药物治疗方案：1. 哮喘2. 慢性阻塞性肺疾病3. 咳嗽21 哮喘及其用药哮喘（ asthma ）的治疗药物包括肾上腺素2受体激动药、抗胆碱药、茶碱类支气管平滑肌舒张药、糖皮质激素、色甘酸盐，以及白三烯受体拮抗药。2. 1. 1 哮喘的药物治疗途径吸入此途径可使药物直接进入气道，比口服所需药物剂量小，且不良反应少。压力型定量手控吸入器是很多治疗哮喘药物有效便捷的给药方法。储雾罐装置能提高给药效率，尤其对于15岁以下儿童和使用压力型定量手控吸入器有困难的患者；储雾罐还能减少吸入糖皮质激素引起的局部不良反应。呼吸激活型吸入器和干粉吸入器也是有效的药物吸入装置。溶液雾化器适用于急性重症哮喘时的治疗。药物由氧气或压缩空气驱动，通过雾化器给予510分钟，此方法通常在医院使用。电动空气压缩机最宜于家庭治疗。口服当无法吸入给药时应口服给药，但其全身不良反应的发生频率比吸入途径更频繁。口服治疗哮喘的药物包括2受体激动药、糖皮质激素、茶碱及白三烯受体拮抗药。注射在急性重症哮喘的治疗中，当雾化吸入药物不适宜或不够量时，2受体激动药、糖皮质激素和氨茶碱等可静脉注射。孕期和哺乳期哮喘在妊娠期的哮喘患者，对病情的良好控制十分重要；若孕期哮喘病情达到良好控制时，一般哮喘对怀孕、生产或者胎儿无重要影响。妊娠期哮喘的药物治疗尽量选用吸入 给药途径，使胎儿受影响最少。计划妊娠的哮喘妇女应定期告知使用药物的重要性，以保持哮喘得到良好控制。严重的哮喘急性发作可给妊娠带来不良后果，应及时给予常规治疗，包括口服或注射糖皮质激素以及雾化吸入2受体激动药。 泼尼松龙进入胎儿体内的量较少，选择口服时优先选用。此外，应立即给予氧疗，使氧饱和度维持在95% 以上，防止母亲和胎儿缺氧。吸入药物、茶碱和泼尼松龙在妊娠及哺乳期可正常使用。急性重症哮喘急性重症哮喘可以致命，因此必须及时全力治疗。患者应该给予氧疗，通过大容量储雾罐或溶液雾化器吸入沙丁胺醇或特布他林及异丙托溴铵（在出现威胁生命特征时应使用溶液雾化器），并给予全身性糖皮质激素。成人可给予口服泼尼松龙4050mg或静脉注射泼尼松龙磷酸钠40mg ，亦可静脉注射氢化可的松100mg（氢化可的松琥珀酸钠更好）。对于儿童患者，则给予口服泼尼松龙 12mg/kg（14岁患者最大剂量20mg 、515岁患者最大剂量40mg ）、或静脉注射氢化可的松（氢化可的松琥珀酸钠更好）（1岁以下 25mg 、15岁 50mg 、612岁 100mg ）。如果出现呕吐，则首剂可以应用静脉途径。对重症可能危及生命的哮喘患者，应及时选择静脉途径给药，2 剂量较大，如成人给予氢化可的松琥珀酸钠(400 1000 mg/d)或甲泼尼龙琥珀酸钠(80 160mg/d) ；儿童患者则根据体重适当调整剂量。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期 (3 5日) 内停药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，在控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少用量。由于 2受体激动药静脉给予时的不良反应较多，大多数情况下不推荐选择静脉给药途径。茶碱常用于成人哮喘患者，口服用药适用于轻、中度哮喘发作和维持治疗。每天剂量按体重610mg/kg。控 ( 缓) 释型茶碱平喘作用可维持1224小时，适用于夜间哮喘症状的控制。茶碱与糖皮质激素和抗胆碱药联合应用具有协同作用，与2受体激动药联合应用时，易出现心率增快和心律失常等不良反应，应适当减少剂量。静脉用药：适用于哮喘急性发作，对近24小时内未用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为46mg/kg，维持剂量为0.6 0.8mg/kg ，需静脉滴注或缓慢静脉注射。硫酸镁可能对治疗重症哮喘急性发作患者有一定疗效，但临床获益的循证依据有限，不推荐常规使用； 应用硫酸镁 1.2 2g， 静脉滴注时间需超过20分钟；或雾化吸入： 2.5ml 硫酸镁（60mg/ml）和2.5ml 沙丁胺醇雾化溶液（1mg/ml ）配制成等渗溶液进行治疗。在医院可以立即应用抢救设备，治疗重症哮喘更安全。不应由于检查而延缓治疗，不应给予镇静药物 ，应警惕发生气胸。给予药物治疗患者病情仍继续恶化，应立即给予正压通气。哮喘长期治疗方案(5 岁以上患者 ) 长期治疗方案的确定：哮喘是一种慢性呼吸道疾病，要根据病情及治疗反应制定个体化的长期治疗方案。治疗哮喘的药物分为控制药物（糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂）和缓解药物（如速效2受体激动药等） 。控制药物需要长期使用，缓解药物按需使用。当哮喘控制并维持至少3个月后， 治疗方案可以降级治疗。2. 3 支气管舒张药肾上腺素受体激动药抗胆碱支气管舒张药茶碱类支气管舒张药2. 3. 1 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药( 拟交感神经药)作为最主要的支气管扩张药在支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病（ COPD ）等慢性气道疾病的治疗中得到了广泛的应用。选择性2受体激动药 , 如沙丁胺醇和特布他林对哮喘治疗是安全和有效的。选择性低的2受体激动药 , 如肾上腺素应尽可能避免应用。肾上腺素具有激动和肾上腺素受体的特性，可用于过敏性反应紧急治疗。3 2. 3. 1. 1 选择性 2受体激动药选择性 2受体激动药可产生支气管扩张作用, 常按其作用时间进行分类，短效 2受体激动药用于迅速缓解症状，是目前按需使用的基本药物，长效 2受体激动药常和吸入糖皮质激素联合应用治疗需要长期治疗的患者。2. 3. 1. 1. 1 短效 2受体激动药轻中度哮喘对吸入短效2受体激动药反应快速。如沙丁胺醇或特布他林。规则吸入短效2受体激动药的效果比按需用药差, 不适于作长期、单一使用。在运动前即刻吸入短效2受体激动药可减少运动诱发哮喘，但是, 频繁发生的运动性哮喘可能反映总的控制不佳, 需要对哮喘治疗重新评估。2. 3. 1. 1. 2 长效 2受体激动药福莫特罗和沙美特罗丙卡特罗长效 2受体激动药，如福莫特罗和沙美特罗是吸入性长效2受体激动药，它们与吸入性糖皮质激素联合规则应用, 可达到长程哮喘控制的作用, 对夜间哮喘也有作用；沙美特罗因为起效比沙丁胺醇或特布他林慢，不应作为缓解哮喘急性发作使用。福莫特罗起效的速度和沙丁胺醇相似，已注册可用于缓解短程症状和预防运动诱发支气管痉挛。注意： 长效 2受体激动药多和标准剂量糖皮质激素联合应用；不能初始用于快速恶化的急性哮喘发作；要低剂量应用，在治疗无益时应停用。吸入按推荐的吸入剂量, 沙丁胺醇、特布他林的作用时间大约为35 小时 , 沙美特罗和福莫特罗为12 小时。必须向患者说清2受体激动药24 小时内吸入的剂量、频次和最大喷数。要告知患者如给予的 2受体激动药处方剂量达不到通常程度的症状缓解时应及时就医, 因此，时常提示哮喘出现恶化 , 需要增加其它药物（如吸入性糖皮质激素）。沙丁胺醇和特布他林的雾化器( 或呼吸器 ) 用溶液用来在医院或全科诊所中治疗严重急性哮喘症状。严重哮喘发作的患者雾化时最好给氧, 因为 2受体激动药可以增加动脉低氧血症。在慢性阻塞性肺疾病中应用雾化治疗时, 雾化器给予的剂量显着著高于气雾剂剂量。因而应警示患者不应超过处方剂量，否则有危险。要告知他们在对通常剂量的呼吸器溶液无反应时需要就医。口服2受体激动药口服制剂可用于不能采用吸入途径的患者，常常用于儿童和老年人；但是吸入性 2受体激动药更有效、不良反应更少。长效口服制剂，包括班布特罗、丙卡特罗可用于夜间哮喘，但其作用有限，通常选用吸入型长效2受体激动药。注射危重型哮喘可静脉给予沙丁胺醇或特布他林。不推荐经皮下途径 规则应用 2受体激动药，因为无确定的肯定有益的证据，而且一旦应用后，撤药就很困难。对严重发作患者给予2受体激动药注射后，应让患者立刻去医院进行进一步诊治。2受体激动药也可通过肌内注射。儿童即使对小于18 个月的儿童，选择性2受体激动药也有效果。吸入途径对大多数儿童有效，5 岁以下儿童可用储雾器连接压力定量气雾剂。2受体激动药也可口服给药，但最好是通过吸入方式；在适合的情况下也可应用长效2受体激动药（需参考哮喘诊疗指南）。在严重发作时用4 2受体激动药或异丙托溴铵雾化吸入也有效。注意在甲状腺功能亢进症、心血管疾病、心律失常、心电图QT间期延长和高血压者使用2受体激动药时要慎用。妊娠时如需要高剂量，应通过吸入途径给药，因为2受体激动药注射会影响子宫肌层，也可能影响心脏。糖尿病患者应用2受体激动药也要注意, 需对血糖进行监测（有酮症酸中毒危险，特别是静脉给予2受体激动药）。低钾血症2受体激动药治疗可引起严重的低钾血症。特别在危重型哮喘时，由于可能同时应用茶碱和其衍生物、糖皮质激素和利尿药治疗，以及低氧均可使低钾血症更明显。因此对危重型哮喘应监测血钾浓度。不良反应2受体激动药的不良反应包括震颤、尤其是手震颤、神经紧张、头痛、肌肉痉挛和心悸。其它不良反应包括心律失常、外周血管扩张和睡眠及行为紊乱。反常支气管痉挛、荨麻疹、 血管性水肿、低血压和虚脱也有报道。高剂量2受体激动药可伴有低钾血症。特布他林Terbutaline 【适应证】 用于支气管哮喘，慢性支气管炎、肺气肿和其它伴有支气管痉挛的肺部疾病。【制剂与规格】硫酸特布他林片：2.5mg；硫酸特布他林注射液0.25mg。沙丁胺醇Salbutamol 【适应证】 用于缓解支气管哮喘或喘息型支气管炎伴有支气管痉挛的病症。【制剂及规格】硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂：100g/ 揿， 200 揿/ 罐；吸入用硫酸沙丁胺醇溶液：(1)100mg 20ml， (2)50mg 10ml；硫酸沙丁胺醇片：2.4mg（相当于沙丁胺醇2mg） ；丙卡特罗 Procaterol Hydrochloride 【适应证】 适用于支气管哮喘、喘息性支气管炎、伴有支气管反应性增高的急性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病。【用法和用量】口服：成人，一次50g，一日 2 次，清晨及睡前服用；或一次50g，一日 1次，睡前服用。(1)6 岁以上儿童，一次25g，用法同成人。(2)儿童可依据年龄、症状和体重用量酌情增减。【制剂与规格】盐酸丙卡特罗片：25g。5 232 抗胆碱支气管舒张药异丙托溴铵对于慢性持续期哮喘，可短期缓解症状，但与短效2受体激动药相比，后者因起效更快而作为首选。对于威胁生命的哮喘，或标准治疗无效的急性哮喘，异丙托溴铵雾化溶液可用于其他标准治疗中。轻度慢性阻塞性肺疾病患者，如未使用长效抗胆碱药，异丙托溴铵气雾剂可用于短期缓解症状。其最大效应发生于给药后3060 分钟， 作用持续3 至 6 小时， 一日给药3 次通常能保持支气管舒张。注意： 抗胆碱支气管舒张药慎用于前列腺增生、膀胱流出道梗阻患者，慎用于急性闭角青光眼易感者。青光眼有报道雾化吸入异丙托溴铵发生急性闭角青光眼，尤其与沙丁胺醇雾化溶液合用时（亦可能是其它2受体激动药）易发生；需注意保护防止雾化液和药粉接触患者的眼睛。【制剂与规格】吸入用异丙托溴铵溶液：（1）2ml50g； （2）2ml250g； （3）2ml500 g；（4） 20ml500g。异丙托溴铵气雾剂： （1）20g/ 揿， 200 揿/ 支； （2）40g/ 揿， 200 揿/ 支。233 茶碱类支气管舒张药茶碱是一种支气管舒张药，通常用于支气管哮喘和稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治疗 ,对 COPD 急性加重的疗效不显着。茶碱的药理作用表现为：(1) 松弛支气管平滑肌，也能松弛肠道、胆道等多种平滑肌。对支气管黏膜的充血、水肿有缓解作用。(2) 增加心排血量，扩张入球和出球肾小动脉，增加肾小球滤过率和肾血流量，抑制肾小管重吸收钠离子和氯离子，具有利尿作用。(3) 可改善 COPD 患者膈肌收缩力，减少呼吸肌疲劳。临床上茶碱虽然被列为支气管扩张药，但实际上其支气管扩张效应较弱，茶碱对于气流受限性疾病的治疗作用，可能主要是通过茶碱的非支气管扩张效应。茶碱在肝脏内代谢，茶碱的血浆浓度