自带药品使用审批表自带药品使用审批表科室科室： 患者姓名患者姓名性性别别年年龄龄病案号病案号门诊门诊号号诊诊断断药药品名称及品名称及使用理由使用理由医师签名： 年 月 日规规格格有效期有效期批号批号数量数量生生产产企企业业患患者者使使用用自自备备药药品品承承诺诺我从本人利益角度考虑，要求使用自备药品。但任何药物均具有风险，即使根据患 者病情，切实按用药操作技术规范认真使用，仍有可能发生以下难以避免的用自备药 意外及并发症：患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。有关药物的副作用。其他难以预料的并发症和意外。上述情况医师已讲明，并对我提出的问题作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解。我承诺：1、本人相信医护人员将竭尽全力救治。2、本人积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。3、由该药品引发的上述情况，本人放弃通过行政、司法等途径主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品。患者或家属签名：年 月 日科主任科主任意意见见药药学部学部意意见见医医务处务处意意见见