- 1 -上海市老年人健康管理服务规范上海市老年人健康管理服务规范一、服务对象辖区内 65 岁及以上常住居民，以现阶段有需求的人群为主。二、服务内容根据居民自愿的原则，社区卫生服务中心每年集中提供一次老年人健康体检，包括生活方式询问、一般体格检查与辅助检查，并告知健康检查结果。健康管理服务内容应在健康档案中进行更新。鼓励社区卫生服务中心将老年人在其他符合资质机构的健康体检结果导入健康档案。健康管理服务包括必选项目和自选项目，各区县可根据本辖区老年人实际需求、社区卫生服务中心的服务能力和辖区财力情况适当选择自选项目。接受自选项目的老年人必须为已与家庭医生签约的服务对象。必必选项选项目：目：（一）询问生活方式。通过问诊了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、视力、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖五项。（四）健康指导。告知本人或其家属健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的高血压和糖尿病等慢性病患者纳入相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人有针对性的进行健康教育，并建议定期复查或建议转诊至专业医疗机构。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.对发现肿瘤的老年人群纳入随访管理服务，包括建卡、访视、康复指导等。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。自自选项选项目：目：（一）健康评估：包括老年人健康状态自我评估、老年人生活自理能力自我评估、老年人认知功能、老年人情感状态、中医体质辨识五项评估。（二）检查项目：肝功能（白蛋白、结合胆红素）、肾功能（血尿酸）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、心电图检测、乙型肝- 2 -炎表面抗原、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、B 超（肝、胆、脾、胰、双肾）、胸部X 线片等。三、服务流程 纳入相应疾病管理有针对性进行健康教育，并建议定期复查或转诊预约：辖区内65岁及以上常住居民一、必选项目： 1、询问生活方式和健康状况：体育 锻炼、饮食、吸烟、饮酒，所患疾病、 治疗及目前用药。 2、体格检查：基本健康状况、健康 状态评估、生活自理能力、测量体 温、脉搏、呼吸、血压、身高等，对 口腔、听力和运动功能等进行粗测 判断，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺 部、腹部等常规体格检查。 3、辅助检查：血常规、尿常规、肝 功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙 转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清 肌酐和血尿素氮）、空腹血糖。二、自选项目（根据各区县辖区财 力针对已签约老年人）： 1、健康评估：老年人健康状态自 我评估、老年人生活自理能力自 我评估、老年人认知功能、老年 人情感状态、中医体质辨识。 2、自选项目：肝功能（白蛋白、结合 胆红素）、肾功能（血尿酸）、血脂、 心电图检测、乙肝表面抗原、癌胚 抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、B 超、胸部X 线片等。根据体检结果进行分类处理既往确诊或新发现高血压、糖尿病、肿瘤等疾病存在危险因素无异常发现1、告知健康体检结果2、进行健康指导 生活方式 疫苗接种 骨质疏松预防 预防意外伤害3、告知下次健康管理 服务时间四、服务要求（一）开展老年人健康管理服务的各社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的基本设备和条件。（二）加强与街道（乡镇）、居（村）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。（三）每次健康检查后及时将相关信息记入居民健康档案。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、考核指标（一）老年人健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内 65 岁及以上常住居民数100。（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100。六、附件（一）老年人生活自理能力评估表- 3 -老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中 5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理； 48 分者为轻度依赖；918 分者为中度依赖； 19 分者为不能自理。程度等级评估事项、内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助评分0137（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助评分01510评分（二）老年人健康体检表- 4 -健康体检表健康体检表姓名： 编号-体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/体 温脉 率次/分钟左 侧/ mmHg呼吸频率次/分钟血 压右 侧/ mmHg身 高cm体 重kg腰 围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意老年人生活自理能力自我评估1 可自理（03 分） 2 轻度依赖（48 分）3 中度依赖（918 分) 4 不能自理（19 分）老年人认知功能1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 一般状况老年人情感状态1 粗筛阴性2 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖/吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒情况饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /生活方式职业病危害因素 接触史1 无 2 有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 - 5 -口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1 听见 2 听不清或无法听见脏器功能运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作眼 底*1 正常 2 异常 皮 肤1 正常 2 潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是呼吸音：1 正常 2 异常 肺啰 音：1 无 2 干啰音 3 湿啰音 4 其他 心 脏心率 次/分钟 心律：1 齐 2 不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 肛门指诊1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 /外阴1 未见异常 2 异常 阴道1 未见异常 2 异常 宫颈1 未见异常 2 异常 宫体1 未见异常 2 异常 妇科附件1 未见异常 2 异常 查体其 他血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心电图*1 正常 2 异常 - 6 -尿微量白蛋