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1心痹(风湿性心脏病)中医临床路径路径说明:本路径适用于西医诊断为风湿性心脏病的住院患者。一、心痹(风湿性心脏病)中医临床路径心痹(风湿性心脏病)中医临床路径标准住院流程标准住院流程(一)适用对象。(一)适用对象。中医诊断:第一诊断为心痹。西医诊断:第一诊断为风湿性心脏病(ICD-10 编码,101.901,109.901)。(二)诊断依据。(二)诊断依据。1.疾病诊断疾病诊断(1)中医诊断标准:参照中华中医药学会中医内科常见疾病诊疗指南 (ZYYXH/T121-2008) 、现代中医心血管病学 (人民卫生出版社 2006 年版)及中医病证诊断疗效标准 (1995 年中华人民共和国中医药行业标准)等制定。(2)西医诊断标准:参照普通高等教育“十五”国家级规划教材内科学第 6 版(人民卫生出版社,2005 年) 。2.2.证候诊断证候诊断参照国家中医重点专科心痹(风湿性心脏病)协作组制定的“心痹(风湿性心脏病)中医诊疗方案” 。心痹(风湿性心脏病)临床常见证候:热毒侵心证心肺两虚证心肾阳虚证阳气虚衰,血瘀水停证(三)治疗方案的选择(三)治疗方案的选择2参照国家中医重点专科心痹(风湿性心脏病)协作组制定的“心痹(风湿性心脏病)中医诊疗方案” 。1.诊断明确,第一诊断为心痹(风湿性心脏病) 。2.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为(四)标准住院日为1414 天。天。(五)进入路径标准。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合心痹(风湿性心脏病)患者。2.患者心功能 II 或 III 级,适合内科保守治疗,无手术指征、或拒绝手术者,及手术后患者,可进入本路径。3、患者同时具有其他疾病,但在住院期间既不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可进入本路径。(六)中医证候学观察(六)中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目(七)入院检查项目1.必需的检查项目:(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质;(3)凝血功能检查;(4)血压、心电图、6 分钟步行试验;(5)胸部 X 线片;(6)二维超声心动图。2.可选择的检查项目:根据病情需要,可选择咽拭子培养、抗“O” 、血沉、高敏 C 反应蛋白(hs-CRP) 、蛋白电泳、免疫球蛋白、脑钠肽(BNP) 、心肌酶、肌钙蛋白、24 小时动态心电图等。3(八)治疗方法(八)治疗方法1.辩证选择口服中药汤剂、中成药(1)热毒侵心证:清热解毒,养心安神(2)心肺两虚证:补益心肺。(3)心肾阳虚证:补益心肾,温阳利水。(4)阳气虚衰,血瘀水停证:温阳益气,活血利水。2.辩证选择静脉滴注中药注射液3.针灸治疗4.内科基础治疗5.护理调摄(九)出院标准。(九)出院标准。1.病情平稳,主要症状如胸闷、气短、法力、呼吸困难、水肿等有所改善,心动能提高一级以上(NYHA) 。2.六分钟步行试验、胸部 X 线片、BNP 检测等显示心动能明显改善。3.没有需要住院治疗的并发症。(十)变异及原因分析。(十)变异及原因分析。1.病情变化,需要延长住院时间,增加住院费用。2.合并有非风湿性心脏病的心血管疾病及其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,退出本路径。3.治疗过程中发生了病情变化,出现相关并发症如严重心律失常、肺部感染、血栓栓塞、感染性心内膜炎等,退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。4二、心痹(风湿性心脏病)中医心痹(风湿性心脏病)中医临床路径标准住院表单适用对象:第一诊断为心痹(风湿性心脏病)(ICD-10 编码:101.901,109.901)。患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 发病日期: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 14 天 实际住院日: 天时间年 月 日 (住院第 1 天)年 月 日 (住院第 23 天)主 要 诊 疗 工 作采集中医四诊信息,进行中医证候诊断 询问病史与体格检查 完成首次病程记录和病历书写 初步拟定诊疗方案 密切观察、防治并发症 与患者及家属沟通、交代病情及注意事项采集中医四诊信息,进行中医证候 诊断 完善内科基础治疗 完成病历书写和病程记录 上级医师查房:评估治疗效果,调 整或补充诊疗方案 完成入院检查重点医嘱长期医嘱:长期医嘱: 内科护理常规 一级护理,病重通知 心电监测 体重尿量等检测 规定饮食计划 辩证使用中药汤剂 辩证使用中成药或中药注射液 内科基础治疗 根据病人病情给予相应的针灸、按摩等中医特色 治疗 临时医嘱:临时医嘱: 完善入院检查 血常规、尿常规、大便常规 肝功能、肾功能、心肌损伤标记物、电解质、血 脂、血糖、凝血功能 需要时可检测咽拭子培养。抗“O”、血沉、hs- CRP、蛋白电泳、免疫球蛋白、BNP 心电图 胸部 X 线平片 心脏超声 需要时可行 24 小时动态心电图长期医嘱长期医嘱: 内科护理常规 一级护理,病重通知 心电监测 体重尿量等检测 规定饮食计划 辩证使用中药汤剂 辩证使用中成药或中药注射液 内科基础治疗 根据病人病情给予相应的针灸、按 摩等中医特色治疗 临时医嘱:临时医嘱: 继续完善入院检查 需要时可复查血电解质、hs- CRP、BNP 等主要 护理 工作护理常规 完成护理记录 观察并记录病情变化及救治过程 配合监护和治疗 静脉抽血配合医生治疗 制定规范的护理措施 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患 者的康复和锻炼 病情 变异 记录无 有,原因: 1 2无 有,原因: 1 25护士 签名医师 签名时间年 月 日 (住院第 47 天)年 月 日 (住院第 814 天)主 要 诊 疗 工 作心电监护 上级医师查房与诊疗评估 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断 治疗效果、预后评估上级医师查房与诊疗评估,明确是 否出院 完成上级医师查房记录 采集中医四诊信息 进行中医证候判断,调整方药 加强中医特色疗法的评价与实施 预后和出院评估 强调健康宣教重点医嘱长期医嘱:长期医嘱: 内科护理常规 一级护理 规定饮食计划 口服中药汤剂 静点中药注射液 内科基础治疗 病情平稳者予中医特色疗法 临时医嘱:临时医嘱: 复查异常检查 病情变化时随时进行中医辨证长期医嘱长期医嘱: 内科护理常规 病情平稳可二级护理 规定饮食计划 口服中药汤剂 内科基础治疗 病情平稳者予中医特色疗法 临时医嘱:临时医嘱: 复查异常检查 需要时复查动态心电图 需要时复查心脏超声 病情变化时随时进行中医辨证主要 护理 工作配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复 配合健康教育配合治疗 生活与心理护理 根据患者病情指导患者的康复 配合健康教育 病情 变异 记录无 有,原因: 1 2无 有,原因: 1 2护士 签名医师 签名
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