1特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜一、概述一、概述特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是因免疫机制使血小板破坏过多的临床综合征。根据临床表现、发病年龄、血小板减少的持续时间和治疗效果，可将其分为急性（AITP）和慢性（CITP）两型。儿童 80%为急性型，无性别差异，冬春两季易发病，多数有病毒感染史，为自限性疾病，一般认为是急性病毒感染后的一种天然免疫反应，一旦病毒清除，绝大多数 ITP 患者在 612 个月痊愈。慢性 ITP 多发于 2050 岁之间，女性发病率较男性高 23 倍，缺乏前期症状与病因，起病隐袭，症状多变，有些除发现血小板减少外，可无明显症状和体征。多数病例的临床表现为皮肤瘀点和瘀斑。本病属中医学“血证” 、 “发斑” 、 “衄血” 、 “葡萄疫” 、 “虚劳”等范畴。二、西医诊断二、西医诊断（一）多次检查血小板计数减少；（二）脾脏不增大或仅轻度增大；（三）骨髓检查巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；（四）以下五点中应具备任何一点1、泼尼松治疗有效；2、切脾治疗有效；3、PAIgG 增多；4、PAC3增多；5、血小板寿命测定缩短。（五）排除继发性血小板减少症。三、辨证分型三、辨证分型特发性血小板减少性紫癜（ITP）临床发病率高，发病年龄跨度大，治疗时间较长，尤其是慢性 ITP。临床急性 ITP 大多为儿童，基本上均有感染发热过程；而慢性 ITP 好发于成人。其分型如下：（一）血热妄行证发病急剧，皮下出现瘀斑瘀点，色紫红，或融合成片，甚至遍布全身；发2热夜甚，心烦、口渴、便秘、尿黄；常伴鼻衄、齿衄、尿血、便血、甚则出现昏迷；舌质红，苔薄黄，脉弦数或滑数。（二）气血两虚证头晕疲乏，面色少华；起病缓慢，紫斑色淡红，多散在出现，时隐时现，反复发作；过劳则加重，心悸气短，四肢倦怠，胃纳欠佳；口淡声低，舌质淡，苔薄白，脉细弱。（三）脾肾阳虚证面色淡白；病程多在两年以上，女性患者多见，常伴较重的缺铁性贫血；临床特点是气血两虚型的基础上伴形寒肢冷。或见腹胀、便溏、浮肿、腰酸等脾肾阳虚表现；舌体胖大有齿痕，脉沉细。（四）肝肾阴虚证起病缓慢，病程长，皮下瘀斑时轻时重，呈散在分布，色红；或有鼻衄、齿衄，伴头晕耳鸣，身倦乏力，心烦不宁，手足心热，五心烦热，或有潮热盗汗，口渴不欲饮；舌质红，无苔或少苔，脉细数。（五）阴阳两虚证病势较急，出血部位广泛而严重，即可见畏寒、便溏；病程在 3 年以上，常见于慢性型急性发作期，多伴有严重激素合并症；可见五心烦热盗汗，多表现为上热下寒，阳虚阴虚症状杂见，均为久治不愈患者。四、治疗方案四、治疗方案（一）一般治疗对严重出血者，应注意休息，防止各种创伤及颅内出血。预防性用药有卡巴克络、氨甲环酸、止血芳酸等，个别严重者可输血小板。（二）西医治疗1、肾上腺皮质激素治疗：通常用量为强的松 12mg/kg，分次或顿服。2、 脾切除：适应症：以临床病情为依据，一般为慢性 ITP 经激素治疗 6 个月以上无效者；需长期以每日 30 mg 以上强的松维持者；有颅内出血倾向，经过内科治疗无效者；激素治疗有禁忌症。应注意脾切除后仍有可能复发。年龄小于 5 岁，妊娠期，因其他疾病不能耐受手术者为禁忌症。3、 免疫抑制剂治疗：激素和脾切除后疗效不佳者，或不宜糖皮质激素治疗又3不适于脾切除的患者，可选择此法。常用药物有长春新碱、环磷酰胺口服或静脉注射、CSA 以及骁悉（mycophenolate mofetil,MMF）等。4、 雄激素治疗：如达那唑。5、 抗 Rh(D)免疫球蛋白：静脉内输注抗 Rh(D)不适于 Rh(D-)或已切脾的 ITP 患者。6、 干扰素-（IFN-）：干扰素- 用于难治性 ITP。7、单克隆抗体治疗（1）Rituximab 即人源化的鼠抗 CD20 单克隆抗体（商品名为美罗华） 。（2）Antova，即抗 CD40 配体（CD40 ligand, CD40L）的单克隆抗体。（3）MDX-33 是作用于单核细胞和巨噬细胞上 Fcrl 受体（CD64 受体）的人源化的单克隆抗体。 （治疗难治性病例的效果还需要进一步证实）（4）Campath-1H 是人源化 IgG 单克隆抗体，作用于人类淋巴细胞和单核细胞上的 CD52 抗原。8、 免疫吸附：将患者血浆通过葡萄球菌蛋白 A 柱过滤后回输给患者，从而清除患者血浆中的 IgG 和含 IgG 的循环免疫复合物。治疗时给予小剂量强的松可减轻过敏反应的发生。9、 其他：可口服氨肽素，1g，3 次/天，8 周为一疗程。另外，可输注新鲜冰冻血浆，或行血浆置换治疗，也可以予 CTX 和 VCR 联合应用，大剂量 IgG 与皮质激素联合，脾动脉栓塞等进行治疗。（三）辨证论治1、血热妄行证治法：清热解毒，凉血止血方药：犀角地黄汤加减 水牛角片(先煎 15 分钟)或水牛角粉（后下） 生军（后下）或生大黄粉(分冲) 生地 丹皮 赤芍 白茅根 板蓝根 土大黄 贯众等2、气血两虚证治法：益气健脾，摄血止血方药：归脾汤加减黄芪 党参 白术 茯苓 龙眼肉 酸枣仁 炙甘草 全木香 山药 大枣 生姜等43、脾肾阳虚证治法：温补脾肾，填精补血方药：右归丸加减熟地 山药 山萸肉 枸杞 鹿角胶 菟丝子 杜仲 当归 肉桂 锁阳 补骨脂 巴戟天 制附子（先煎 1 小时）等4、脾肾阴虚证治法：滋阴清热，凉血止血方药：知柏地黄丸合二至丸加减生地 熟地 山萸肉 山药 泽泻 丹皮 茯苓 知母 黄柏 女贞子 旱莲草 丹参 白芍 当归 补骨脂等中成药：血美安、血康口服液5、阴阳两虚证治法：宁络止血，固脱收涩，塞流先治其标，血止后再澄源和复旧方药：塞流可用十灰散加味，澄源和复旧可用知柏地黄丸合十全大补汤加味（1）大蓟、小蓟 侧柏叶 茜草 白茅根 荷叶 棕榈皮 赤石脂（先煎） 五味子 生牡蛎 金樱子 补骨脂 女贞子 旱莲草 生大黄（后下）等（2）知母 黄柏 生熟地 山萸肉 山药 党参 白术 茯苓 当归 甘草 黄芪 肉桂 锁阳 补骨脂 女贞子 旱莲草等五、应用策略五、应用策略根据 ITP 的上述分型特点，分别予以清热解毒，凉血止血；滋阴清热，凉血止血；益气健脾，养血摄血治疗方法。但在具体治疗过程中要注意到证型的变化，如急性发作的 ITP 可逐渐转为慢性，并出现虚证的症状，故在治疗上用药亦有变化。再则，对发病久的患者，有可能导致气虚而血淤，阴虚致血淤，用药上适当考虑活血化瘀之品。ITP 主要表现为皮肤黏膜出血，常有头晕乏力，腰酸肢软等症，属祖国医学的“血证” 、 “虚劳” 、 “发斑”和“衄血”等范畴。其病机主要是脾肾亏损为本，火伤血络为标。慢性 ITP 多因本虚而致实，病变的本质是脾肾亏虚，邪实有火热和血瘀两端，一方面由于脾肾亏虚，气血不和，阴阳失调而致火热内生；另一方面由于脾肾亏损，正气不足，外来火热之邪乘虚入侵而迫血妄行。出血5之后，脉外之血乃为瘀血。血脉阻滞，流行不畅，血不循经亦可发生出血或加重出血。由于 ITP 发病机制的复杂性，西医目前以糖皮质激素、大剂量丙种球蛋白、切脾、免疫抑制剂、单克隆抗体、血浆置换、输注血小板等方法来治疗，虽能迅速提升血小板、控制出血症状，但亦存在不少副作用。中医治疗 ITP 疗效较慢，但毒副反应较小，因此，在明确病情缓急轻重后，通过辨证论治，进行中西医结合治疗，能够更好地控制病情，巩固疗效，亦可达到较好的止血效果。近几年来研究已发现，大黄、茜草、白鲜皮等多种中药有明确的促进凝血作用。在祖国医药宝库还有很多有止血作用的中药，如：三七、栀子、大蓟、鱼腥草、紫珠等，值得我们去深入研究。在临床中我们还使用疗效较为肯定的中成药，如血美安、升血小板胶囊、维血宁、升血灵等。需要注意的是：ITP 一般出血较少，但部分患者可合并严重的脏器出血而危及生命，因此临床应注意患者的神志改变，消化道、尿道、阴道等部位的出血情况，对可疑的深部脏器出血，应及时做 CT、MRI 及超检查以明确诊断，迅速采取相应的治疗措施。对于实热或阴虚内热的 ITP 患者，切忌辛辣之品。六、疗效评价六、疗效评价（一）显效：血小板恢复正常，无出血症状，持续 3 个月以上。维持 2 年以上无复发者为基本治愈。（二） 良效：血小板上升至 50109/L 或较原水平上升 30109/L 以上，无或基本无出血症状，持续 2 月以上。（三）进步：血小板有所上升，出血症状改善，持续 2 周以上。（四）无效：血小板计数及出血症状无改善或恶化。七、参考文献七、参考文献1邓成珊，周霭祥当代中西医结合血液病学，北京：中国医药科技出版社，1997:63-772叶任高，陆再英内科学第六版教材北京：人民卫生出版社，2004:572-5763张之南血液病诊断及疗效标准，第二版北京：科技出版社，1998:33-38