糖尿病患者简历表糖尿病患者简历表 登记时间 编号 姓名 性别 年龄 民族 职业 住址 手机 DM 确诊(发现血糖升高) 年 月 日 前因 （体检）查血糖高（ ） 诊疗过程（就诊时间、地点，用药情况：品种、规格、用量、时间-2、规律、住院情况）疗效及监测（BG、 、尿检、HbAlc、血脂等，并发症相关检查及复查情况）症状及病情变化（三多一少 、低血糖、并发症等）并发病情况（CHD、EH、脑血管病等）一般情况（饮食、睡眠、二便、劳动、锻炼、作息，生活条件、习惯、方式、嗜好、性格 等）既往史（甲状腺、胰腺、肾上腺、垂体、激素使用、肥胖等，可结合体检体检系统回顾）家族史、药敏史本次就诊原因及目的本次就诊原因及目的体检：体检：H W BMI WL(WHR) BP 皮肤 1瘙痒，呈发作性，无原发皮损；瘙痒重者出现抓痕、血痂、皮肤肥厚、苔藓样变、色素沉着等2 手足癣3 汗证：下肢凉、汗少/无汗，头面胸大汗。温热、进食、紧张时汗出增多，皮肤潮湿头颈 眼 口（舌） 甲状腺 胸 心 肺 腹 胃肠病变表现 压痛 肝脾 肾及泌尿、生殖系病变表现（妇科情况） 四肢 1 DF 早期早期肢端麻木、疼痛、发凉/ /间歇性跛行、静息痛 脊柱 足背动脉搏动及脊柱检查，足端皮肤色泽、温度、弹性、湿度、感觉、皮损等变化2 DPN肢端感觉、运动障碍，表现为肢体麻、痛、萎、腱反射减弱或消失等等3 其他病变表现（运动情况）