麻醉科术前访视麻醉科术前访视 PDCAPDCA 之提升访视质量之提升访视质量小组成员小组成员：成祖勋、梁展涛、杨大勇、袁小峰、韩国平、金涛林、余汶青、丘淑芳小组名称：小组名称：麻醉科医疗质量与安全控制小组本次活动期限：本次活动期限：2013 年 6 月至 2013 年 11 月 22 日时间13 年 6 月 5日13 年 6 月26 日13 年 6 月 27日13 年 6 月30 日13 年 7 月 2日13 年 11 月10 日13 年 11 月 12日13 年 11 月22 日P-PLAN发现术前访视不合格，科室讨论制定目标，计划D-DO科室改进制度，访视评分标准，科室培训C-Check科室按照标准进行检查评分。A-action对检查结果进行数据统计分析，并制定下一步目标小组构成：小组构成：组长：成祖勋副主任医师负责总麻醉质控工作安排、监督副组长：梁展涛主治医师负责质控监督数据汇总监督员：杨大勇主治医师负责工作的监督、抽查质控员：袁小峰医师负责成员间相互检查质控员：韩国平医师负责成员间相互检查质控员：余汶青医师负责成员间相互检查质控员：丘淑芳医师负责成员间相互检查质控员：金涛林医师负责成员间相互检查P 阶段阶段:一、项目麻醉术前访视是麻醉医师第一次接触患者，目的：1 通过患者病史，实验室检查，体格检查，评估患者的麻醉风险，完善术前准备并制定适合的麻醉方案；2 指导并投入配合；3。根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。因此麻醉术前访视是麻醉工作中很重要的一个环节，我们提高麻醉术前访视的医疗质量就是提高麻醉安全，保障医患双方利益。但由于麻醉科成立时间不久，科室的管理还存在不足，医院的手术患者大多为急诊，这就给麻醉术前访视工作的监管带来很多不便。现在医院要进行升级创建“二甲”医院，这对麻醉科也提出了更高的要求，这要求我科对麻醉工作质量要有明显的提升。在此前提下，我科开展麻醉术前访视持续改进工作。现阶段我科于 6 月分对该项工作进行了初步的评定，按照科室新的术前访视标准的扣分办法，麻醉术前访视工作能到达 60 分左右，这比预期目标 98 分还相差很大的距离。二、现状调查1. 6 月随机抽查(20 份病历按照查看病历+询问麻醉医师的方式评分)按照扣分标准实际平均得分65.5 分2.（20 份抽查病历） 缺陷发生的环节如下表：项目编号内容合计总扣分不合格发生率项目编号内容合计总扣分不合格发生率1姓名210%19一般项目1150%2性别00%20全身情况1035%3年龄420%21头部情况620%4科别15%22胸部情况725%基本情况5床号210%23腹部情况1035%6主诉2480%24四肢情况1035%7诊断630%25神经阻滞麻情况3965%病8手术名称1025%体查检查26全麻相关情况5690%9手术部位520%27椎管内麻相关情况2745%历10麻醉相关检查结果4685%28手术体位525%11劳动能力2470%29手术需时间3175%12既往史1650%科沟通30术中可能出血3080%13手术史1535%31告知情况4285%14过敏史1445%32麻醉方式选择告知5695%15用药史1440%知情权33术后镇痛告知5895%16麻醉相关情况史4880%34知情同意书1965%17月经史920%记录35术前访视单935%患者访视18手术知情情况3475%项目柱状图：8488380365520020406080100基本病历访视体查沟通知情记录扣分次数图表 1 麻醉科 6 月份汇总表84851446091.6751020406080100基本病历访视体查沟通知情记录项目扣分百分比图表 2 麻醉科 6 月份三、目标设定：为了提升科室麻醉术前访视工作质量，经过科室麻醉质量与安全控制小组全体成员的认真讨论分析，最终决定麻醉术前访视评分的目标98 分,扣分率分析总结的方式，科室术前访视质量有了逐步的提高，每月抽取 20 份病历患者做为质控标本，具体每月的质控总数据如下：7 月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格发生率项目编号内容合计总扣分不合格发生率1姓名19一般项目1015%2性别20全身情况3年龄21头部情况25%基本4科别体22胸部情况9. 心功能评估： 级；10.肺功能评估：正常 基本正常 或 轻度 中度 重度 损害；11.其他：麻醉风险评估： 一般风险； 高度风险； 极高度风险麻醉前 10 分钟再评估： 与术前评估是否一致：是 否：麻醉需注意问题：情况5床号23腹部情况615%6主诉24四肢情况25%7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况2325%9手术部位查检查27椎管内麻相关情况2020%病历10麻醉相关检查结果2335%28手术体位25%11劳动能力610%29手术需时间820%12既往史3050%科沟通30术中可能出血630%13手术史2950%31告知情况35%14过敏史32麻醉方式选择告知15用药史3965%知情权33术后镇痛告知2020%16麻醉相关情况史1010%34知情同意书35%17月经史2945%记录35术前访视单患者访视18手术知情情况610%8 月份数据统计项目编号内容不合格发生次数不合格率%项目编号内容不合格发生次数不合格率%1姓名19一般项目基 2性别20全身情况3年龄21头部情况15%4科别22胸部情况本情况5床号23腹部情况210%6主诉24四肢情况15%7诊断15%25神经阻滞麻情况1655%8手术名称26全麻相关情况1455%9手术部位体查检查27椎管内麻相关情况1135%病历10麻醉相关检查结果935%28手术体位11劳动能力35%29手术需时间210%12既往史科沟通30术中可能出血15%13手术史1215%31告知情况25%14过敏史410%32麻醉方式选择告知830%15用药史1215%知情权33术后镇痛告知735%16麻醉相关情况史515%34知情同意书17月经史15%记录35术前访视单410%患者访视18手术知情情况310%9 月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%基1姓名19一般项目2性别20全身情况3年龄21头部情况4科别22胸部情况本情况5床号315%23腹部情况6主诉0024四肢情况7诊断0025神经阻滞麻情况8手术名称0026全麻相关情况9手术部位00体查检查27椎管内麻相关情况病历10麻醉相关检查结果1430%28手术体位11劳动能力1220%29手术需时间12既往史35%科沟通30术中可能出血13手术史31告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知25%15用药史3355%知情权33术后镇痛告知1530%16麻醉相关情况史1%34知情同意书17月经史记录35术前访视单820%患者访视18手术知情情况25%10 月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%基1姓名19一般项目2性别20全身情况3年龄21头部情况4科别22胸部情况本情况5床号210%23腹部情况6主诉24四肢情况7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况35%9手术部位体查检查27椎管内麻相关情况病历10麻醉相关检查结果920%28手术体位11劳动能力915%29手术需时间410%12既往史科沟通30术中可能出血1025%13手术史61031告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知15用药史1220%知情权33术后镇痛告知410%16麻醉相关情况史34知情同意书17月经史610%记录35术前访视单410%患者访视18手术知情情况410%11 月份数据统计项目编号内容合计总扣分不合格率%项目编号内容合计总扣分不合格率%1姓名19一般项目基 2性别20全身情况3年龄21头部情况4科别22胸部情况本情况5床号15%23腹部情况6主诉15%24四肢情况25%7诊断25神经阻滞麻情况8手术名称26全麻相关情况9手术部位体查检查27椎管内麻相关情况病历10麻醉相关检查结果28手术体位410%11劳动能力2%29手术需时间210%12既往史25%科沟通30术中可能出血25%13手术史31告知情况14过敏史32麻醉方式选择告知35%15用药史知情权33术后镇痛告知16麻醉相关情况史34知情同意书17月经史15%记录35术前访视单25%患者访视18手术知情情况9911741666615628050100150200基本 病历 访视 体查 沟通 知情 记录6月项目合计扣分 7月项目合计扣分 8月项目合计扣分 9月项目合计扣分 10月项目合计扣分 11月项目合计扣分图表 3 麻醉科 610 月份科室质控扣分情况（按各项目）8%48%51% 44%60%91.67%50%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%基本病历访视体查沟通知情记录6月扣分发生率 7月扣分发生率 8月扣分发生率 9月扣分发生率 10月扣分发生率 11月扣分发生率图表 4 麻醉科 610 月份科室质控扣分百分比情况（按各项目）47.15%12.86%10.72% 5.29%2.86%1.72%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%6月份7月份8月份9月份10月份11月平均每月扣分发生率图表 5 麻醉科 610 月份科室质控扣分百分比情况（按月）65.58594959698.101020304050607080901006月份7月份8月份9月份10月份 11月份每月平均分图表 6 麻醉科 610 月份科室质控每月平均分A A 阶段阶段八、巩固措施为了巩固科室术前访视的效果，科主任将不定期抽查，并对个别人员进行重点教育。九、遗留问题及下一步计划每月的住院部手术量约 180 台，抽取的其中 20 分病历检查也不能真正反映科室质控客观现状，但由于人员有限，创二甲期间还有其他质控等工作要完成，不能进行大样本的数据统计分析，这是本次质控工作的不足。下一步在二甲工作完成后，将进行大样本的病历抽查质控，科室也按照质控工作要求逐项完善各项规章制度的落实质控。麻醉科质控小组2013 年 11 月 20 日修改日期：2013 年 11 月 22日