肥胖儿家长问卷幼儿姓名： 性别： 出生年月： 出生体重：体重 身高 父亲姓名： 文化程度 近期体重（公斤）： 身高（米）： 母亲姓名： 文化程度 近期体重（公斤） 身高（米）1、三代中有无肥胖者 （1）无 （2） 有 是 （请写出具体称谓）三代中有无糖尿病 （1）无 （2） 有 是 （请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无 （2）有 是 （请写出具体称谓）2、你孩子的食欲：上幼儿园前：(1)极佳 （2）良好 （3）一般 （4）差目前情况：(1)极佳 （2）良好 （3）一般 （4）差注释：（1）极佳：总想吃东西，不停嘴（2）良好：一般不挑食，给什么吃什么（3）一般：有饱感，不过量进食（4）差：厌食，甚至拒食3、现在孩子在家吃饭：（1）自己吃 （2）自己吃及大人喂（3）大人喂4、孩子进食速度：（1）30 分钟5、通常孩子晚餐食品：（1）谷类、蔬菜、荤菜一样（2）以荤菜为主（3）以蔬菜为主6、您的孩子临睡前是否有加食习惯？（1）无（2）有 A 奶类 B 甜食 C 其它7、你认为近几年肥胖儿童是否逐年增加？ （1）是 （2）否8、你是否意识到你的孩子已加入肥胖儿的行列？ （1）是 （2）否9、你认为你的孩子肥胖是否是遗传？ （1）是 （2）否10、你的孩子晚餐食欲是否特别好？ （1）是 （2）否11、你的孩子是否经常吃肯德基或麦当劳？ （1）是 （2）否12、你的孩子是否比较喜爱甜食？ （1）是 （2）否13、你的孩子是否积极参加家务劳动？ （1）是 （2）否14、你是否认为肥胖会影响健康？ （1）是 （2）否15、你是否认为控制食欲与增加锻炼是治疗肥胖的好方法？ （1）是 （2）否16、你是否愿意家园配合科学合理地干预肥胖？ （1）是 （2）否17、肥胖是遗传与环境相互作用的结果？ （1）是 （2）否18、出生体重超过 4000 克的婴儿发生肥胖的可能性较大 （1）是 （2）否19、儿童肥胖是与家庭饮食和生活方式密接相关的慢性病 （1）是 （2）否20、幼儿肥胖与学龄期肥胖及成人心血管疾病相关 （1）是 （2）否21、儿童肥胖可能影响体能、智力、及心理行为发育 （1）是 （2）否22、母乳喂养可预防小儿肥胖 （1）是 （2）否23、在托幼机构进行体格锻炼有帮助吗？ （1）是 （2）否24、体格锻炼可以增强体质 （1）是 （2）否25、通过体格锻炼可以控制孩子体重 （1）是 （2）否26、一日三餐安排宜早吃饱、午餐吃好、晚餐吃少 （1）是 （2）否27、以下哪些是引起肥胖的危险因素？（1）在 4 各月添加奶糕、米粉 （2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多 （4）进食速度快（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等 （6）经常怕孩子吃不饱（7）经常用零食奖励孩子28、你认为容易引起肥胖的食品有？（1）猪油、肥肉、香肠、红肠 （2）奶油、奶咯、甜点、饮料（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品 （4）进食速度快（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类 （6）五谷杂粮29、对孩子的饮食要求？（1）不加限制，尽量满足 （2）适当控制，不能过量（3）帮助孩子挑选有益的食品 30、你认为控制肥胖的最佳方法是什么？（填写）31、幼儿吃甜食饮料情况 （1）特爱吃（每日饮料量 毫升） （2）每周吃 （3）很少吃（外出或节日吃） 32、请你圈出下列幼儿最爱吃和最不爱吃的食物：（喜欢打不喜欢打）鱼 肉 牛肉 鸡 蛋 猪肝 鸭 虾 芹菜 青菜 胡罗卜卷心菜 菠菜 黄瓜 刀豆 香干 土豆 牛奶 豆奶 饮料 水果 冰激凌 方便面 膨化食品其他 ：33、家里对孩子菜肴和成人菜肴在烹饪方法、营养搭配等方面有无区别？（1）大人吃什么，孩子就吃什么，不分开烧 （2）品种差不多，烧法略有不同（3）根据孩子喜好的口味来烧 （4）根据孩子年龄特点和营养需求来烧34、幼儿在家中的饭菜以何种烹饪方式为主？饭（1）白米饭 （2）粥 （3）面食 菜（1）油炸 （2）炒菜 （3）清蒸 （4）糊状） （5）羹状35、幼儿是否有经常运动的习惯： （1）有 （2）无36、父母和幼儿一起运动的情况 （1）每周 2 次以上 （2）每周一次 （3）偶尔37、幼儿喜欢何种运动方式： （1）看电视或桌面玩具，偏静 （2）室外小活动（如散步等不出汗） （3）室外大活动（如跑、跳灯出汗）38、双休日、寒暑假中幼儿的行为：（1）喜欢在家看电视，并多吃零食 （2）喜欢在家里看电视，但很少吃零食 39、白天看电视： （1）半小时 （2）半小时1 小时 （3）1 小时1 个半小时 （4）2 小时以上40、每天户外活动时间（1）不活动 （2）2 小时以上 （3）12 小时 （4）少于 1 小时 （5）少于半小时41、近一周内，幼儿户外活动情况： （1）无 （2）散步有 次（每次至少 30 分钟） （3）骑车、拍球、跑步等 次 （每次至少 30 分钟）