- 1 -山山东东省省减减盐盐防防控控高高血血压压综综合合干干预预项项目目 基层医疗卫生机构服务规范基层医疗卫生机构服务规范（试用）（试用）一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以06岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者及高危人群等为重点。二、服务内容高血压与食盐摄入量相关因素调查。1.结合建立、更新居民健康档案信息及就诊、随访服务，询问了解居民血压和食盐摄入情况，获得血压值和居民食盐摄入量等信息，并记入健康档案。2.在疾控机构指导下，对辖区居民食盐摄入量及高血压危险因素水平做出评价，确定低盐膳食干预的重点人群和干预措施。高血压患者低盐膳食干预。结合高血压患者健康管理服务，随访时询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写随访记录表，对其饮食等危险因素水平作出评价，进行低盐膳食指导，与患者一起制定包括控制食盐摄入量在内的高血压综合干预措施，合理确定控制食盐摄入量的目标和计划，在下一次随访时评估变化及进展情况。- 2 -高血压高危人群干预。在对居民健康信息做出评估的基础上，筛查确定高血压高危人群。对筛查确定的高危人群每半年测量1次血压，询问了解食盐摄入量及饮食习惯，填写记录表，对其食盐摄入量等高血压危险因素水平作出评估，指导制定控制食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况。高血压高危人群的界定标准为：具有以下1项危险因素：收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间；血脂异常。具有以下2项危险因素：男性45岁，女性55岁；肥胖（BMI28kg/m2） ；早发心血管病家族史（一级亲属，男性55岁，女性65岁） ；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml，且每周饮酒在4次以上） ；吸烟（每日吸烟15支，且连续吸烟在10年以上） 。其他重点人群低盐膳食指导。1.结合 0-6 岁儿童健康管理服务，在服务时询问了解膳食及食盐摄入量情况，记入随访记录表；进行合理膳食、低盐膳食指导。2.结合孕产妇健康管理，在服务时询问了解血压、膳食及食盐摄入量情况，记入随访记录表；进行合理膳食、低盐膳食指导。3.结合老年人健康管理服务，在服务时询问了解血压、膳- 3 -食、食盐摄入量情况，记入随访记录表，并进行评估；指导制定膳食改善及控制食盐摄入量的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况。一般人群低盐膳食干预。1.设立低盐膳食宣传专栏、宣传标语。2.每年举办2次以低盐膳食与高血压防治专题健康教育讲座。3.每年开展1次以上低盐膳食社区宣传与公众健康咨询活动。4.为辖区居民家庭发放低盐膳食宣传材料。5.按要求为辖区居民家庭发放控盐工具。小型餐饮单位减盐指导。协助疾控中心每年对辖区食堂、小型餐饮单位进行1次减盐指导，询问了解食盐使用量，对餐饮服务人员低盐膳食知识和食盐使用情况做出评估，提出合理控制食盐使用量的可行性建议。三、服务流程- 4 -结合建立、更新健康档案和提供各类随访服务，为服务对象测量血压，询问食盐摄入量等情况收集辖区居民血压及食盐摄入量等高血压危险因素相关信息，对高血压及其相关危险因素进行综合评估，明确高血压干预的重点人群与干预措施按照高 血压筛 查流程 确诊的 高血压 患者符合判定标准的高血压高危人群结合对患者定期随访，了解患者饮食习惯及食盐摄入量情况，与患者一起制定减少食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况每半年测量 1 次血压，了解饮食习惯及食盐摄入量，指导制定控制食盐摄入量、膳食改善及身体锻炼的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况根据评估 结果进行 分类处理0-6 岁儿童、孕产妇、老年人等重点人群结合 0-6 岁儿童健康管理服务，在服务时询问了解膳食及食盐摄入量情况，并进行评估；进行合理膳食、低盐膳食指导；结合孕产妇健康管理，在服务时询问了解血压、膳食及食盐摄入量情况，并进行评估；进行合理膳食、低盐膳食指导；结合老年人健康管理服务，在服务时询问了解血压、膳食、食盐摄入量情况，并进行评估；指导制定膳食改善及控制食盐摄入量的目标及计划，并在下一次随访时评估变化及进展情况一般人群结合开展健康教育，在居民社区设立低盐膳食宣传专栏或宣传标语；每年举办 2 次以上低盐膳食与高血压防治专题健康教育讲座；每年开展 1 次以上低盐膳食社区公众宣传活动；为辖区居民家庭发放低盐膳食宣传材料；按要求为辖区居民家庭发放控盐工具评估食盐使用量情况进行合理膳食及减盐技术指导，提出控制食盐使用量的建议。协助疾控机构，调查了解辖区食堂与小型餐饮单位食盐使用量情况- 5 -四、服务要求将减盐防控高血压综合干预与健康档案、健康教育、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理等工作内容有机结合。高血压筛查与食盐摄入量相关因素调查及各项干预工作由辖区县级卫生行政部门组织，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）具体实施，疾控机构负责提供技术支持。高危人群随访包括预约到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。五、考核指标高血压与食盐摄入量相关因素调查人群覆盖率=调查人数/辖区内常住居民数100。高血压高危人群干预率=进行干预的高血压高危人数/发现的高血压高危人数100。低盐膳食健康指导家庭覆盖率=知晓低盐膳食健康知识家庭户/辖区常住居民总户数100。控盐工具家庭覆盖率=拥有控盐工具的家庭户/辖区常住居民总户数100餐饮单位减盐技术指导率=进行指导的辖区食堂和小型餐饮场所数/辖区食堂和小型餐饮场所数100附件:高血压高危人群干预调查与随访记录表- 6 -附件： 高血压高危人群干预调查与随访记录表高血压高危人群干预调查与随访记录表姓名： 编号- 家庭膳食家庭膳食1过去 3 个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍（包括没有户籍 但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： _1.1其中一起吃饭的低于 6 岁的儿童有几人？_2过去的 3 个月，您家平均一个月吃_克盐？3过去的 3 个月，您家平均一个月吃_克酱油？个人膳食个人膳食 请回忆在过去 3 个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可 根据当地情况酌情增加） 进 食 次 数 食物名称是否吃 （1 是，2 否）次/天次/周次/月平均每次 食用量(克)咸蛋 个咸鱼 虾皮 虾米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒酱 虾酱 甜面酱 豆瓣酱 - 7 -随访日期年 月 日年 月 日随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话体征血压（mmHg）日吸烟量（支）日饮酒量（两）运 动次/周 分钟/次 次/周 分钟/次次/周 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重 轻/中/重轻/中/重 轻/中/ 重食盐摄入量（克/天）生 活 方 式 指 导心理调整1 良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差下次随访日期随访医生签名- 8 -在健康档案中增加以下内容在健康档案中增加以下内容 食盐摄入情况食盐摄入情况1过去 3 个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍（包括没有户籍 但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）： _1.1其中一起吃饭的低于 6 岁的儿童有几人？_2过去的 3 个月，您家平均一个月吃_克盐？3过去的 3 个月，您家平均一个月吃_克酱油？在高血压患者随访服务记录表中增加以下内容：在高血压患者随访服务记录表中增加以下内容： 食盐摄入量（克/天）个人膳食个人膳食 请回忆在过去 3 个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可 根据当地情况酌情增加） 进 食 次 数 食物名称是否吃 （1 是，2 否）次/天次/周次/月平均每次 食用量(克)咸蛋 个咸鱼 虾皮 虾米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒酱 虾酱 甜面酱 豆瓣酱 - 9 -