青青 田田 县县 独独 生生 子子 女女 申申 请请 表表为了响应党和政府关于实行计划生育的号召，经我们夫妇商量决定只生育一个孩子， 并自愿填写申请表。父父 申申 请请 人人 姓姓 名名母母出出 生生 年年 月月工工 作作 单单 位位子子 女女 姓姓 名名性性 别别出出 生生 年年 月月年年 月（月（ 周岁）周岁）家庭住址（女方常住户口）家庭住址（女方常住户口）落实了哪一种节育措施落实了哪一种节育措施落实措施年月落实措施年月女女 方方 单单 位位 审审 核核 意意 见见（盖章）（盖章） 年年 月月 日日男男 方方 单单 位位 审审 核核 意意 见见（盖章）（盖章） 年年 月月 日日乡乡 或或 镇镇 或或 主主 管管 局局 意意 见见（盖章）（盖章） 年年 月月 日日批批 准准 机机 关关 审审 核核 意意 见见（盖章）（盖章） 年年 月月 日日发发 儿儿 童童 保保 健健 费费 时间时间独生子女父母独生子女父母 关荣证编号关荣证编号备备 注注1、 本表一式三份（夫妇在同单位可填二份）本表一式三份（夫妇在同单位可填二份） ，双方单位各留一份，乡镇计生办一份。，双方单位各留一份，乡镇计生办一份。 2、 交孩子一寸半身照片一张，领独生子女证用。交孩子一寸半身照片一张，领独生子女证用。申请人签章：申请人签章： 填表日期填表日期 年年 月月 日日