月经失调的辨证及治疗体会月经失调的辨证及治疗体会出处：云南中医杂志 1982 年 5 期 1518 页摘要：月经失调是妇科常见病、多发病，主要指月经周期、量、色、质的异常和病变， 包括月经先期、后期、先后无定期、过多、过少等证。此外如痛经、闭经、崩漏等月经 异常，因各有特点，故另属专题。本方对月经失调的辨证以及治疗中的有关问题，提出 个人管见，谨就正于同道。辨证辨证月经失调在临床上虽有经期先后、经量多少经质稀稠等不同。但这都是现象上的差异， 不是疾病的本质。如同为虚热，经量有过多，也有过少，由于病机相同，治疗原则也相 同。再如气虚和血虚，不论是经期先或后，经量多或少，补益气血的归脾汤、圣愈汤、 补中益气汤等方，几乎都可以加减使用。因此，对月经失调的治疗，关键在于辨证，辨 证明确，治疗原则就容易确定，至于经期前后、经量多少等现象，只是用药时的加减问 题。月经失调的辨证，仍遵循中医基础理论，以病机辨证为主。临床上常见的有虚寒、血 热、虚热、气虚、血虚、肾虚、气郁、血瘀、痰湿等几种类型。各型的全身症状和舌脉 等见证，与内科相同，并无特殊。至于各型的月经特征，虽有特点，也不是非常绝对的。 因此，对月经失调必须从整体来看，全面地辨证，才能抓住其要害所在。如果只凭一、 二见证就作出诊断，易致误差。在妇科古籍中，虽素有“先期为血热，后期为虚寒”之 说，但并非一概如此。象虚热，应是先期，然临床上后期并不少见，故张景岳曾指出： “所谓经早者，当以每月大概论；所谓血热者，当以通身脏象论。勿以素有不调而偶见 先期者为早，勿以脉证无火而单以经早者为热。”况且，分类型只是一个粗糙的归纳， 可以几个类型同时并见，或先后出现，也可以转变为另一类型。所以，必须随时观察， 全面而细致地辨证，才能掌握病变的主要实质。治疗治疗一、治疗原则月经失调是整体机能紊乱的表现之一，所以虽是局部病变，但与整体能相互影响，故 对月经失调必须重视全身性的辨证施治。女科经纶说：“妇人有先病而后致经不调者，有因经不调而后生诸病者。如先因 病而后不调，当先治病，病去则经自调；若因经不调而后生病，当先调经，经调则病自 除。”这一治本和调经的论述，也是月经失调的治疗原则。素问上古天真论：“女子七岁，肾气盛，齿更发长：二七而天癸至，任脉通， 太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾气盛，冲任二脉通盛，天癸至，是月经产生的主 要条件。气血是月经的物质基础，脏腑生化气血，经络运行气血，都和月经关系至密， 因此在治疗用药时，对有关的气血、脏腑、经脉都应考虑到，既要全面，也要重点突出。二、主要治法1调理气血 妇女经过胎、产、经、乳，耗损精血，伤阴明显，血常不足，气常有余。 故调经诸法，首推补血养阴，气为血帅，治血必兼治气。2补肾 肾为先天之本，主藏精气，精能化血。妇女以精血为生长发育和生殖的根本， 所以补肾至为重要，更应辨证地补肾阴。3健脾和胃 脾胃为后天之本，生化之源，冲脉又隶于阳明。健脾和胃，使谷气盛， 血海满，经行如期。4疏肝养肝 叶天士说：“女子以肝为先天”，在月经失调诸证中，肝气郁结、肝肾 不足最为常见，故调肝疏肝不容忽视。其他如活血化瘀、燥湿除痰、温经散寒、清热泻火等治法，也属常用。三、不同年龄的治疗河间六书说：“童幼天癸未行，皆属少阴；天癸皆行，皆从厥阴论之；天癸已绝， 乃属太阴经也。”女子在青少年时，肾气初盛，发育未完全盛熟。如因病伤及肾气，或 先天不足，都可影响冲任通盛，引起月经失调，故治疗应以补肾为主。中青年妇女肝气 易郁滞，再因胎产经乳数伤于血，使肝失所养，故治以养肝疏肝为主。老年经断前后， 肾气衰，气血盛，须赖后天水谷之精气滋养，故治以健脾为主。但临床所见，经绝期出 现的症候，有肾阴虚、肾阳虚、心肾不交、心脾血虚、肝郁脾虚等多种。所以仍宜辨证 施治，灵活掌握，勿拘一法。四、附子肉桂的使用附桂有温补肾阳，有散寒止痛、行气活血之作用，月经失调有虚寒证者，常需投之。 但这类药物，具有刚燥劫津的副作用，妇女耗津失血较多，体质偏于阴虚血亏，故使用 附桂，剂量不宜过大，用药时间不宜过长，以免虚虚之弊。五、通经活血药的使用月经失调以功能失常为多，故治宜调理。如因虚而致月经后期或量少，应予补益，使 之逐步恢复；如急于求成，遽设三棱、莪术、山甲、虻虫等通经药，可见效于一时，但 因气血耗损，在下次经行时会出现量更少、更推后的现象，故通经药的使用，必须谨慎。即使是气滞、痰湿等实证，也应先用理气化湿药，不宜骤予通经活血。因气滞痰湿患 者，气化功能受阻，气血不足，虽属实证，体虚为多。辨证既明，即可给予通经活血， 然应逐步加量为妥。确诊为血瘀，体质尚健壮的，应抓紧时机地使用通经活血药，俾去 瘀而病除。六、止血药的使用经行方第一、二天时，出现月经过多，不宜大量或过早地使用阿胶等强力止血药。因 过早大量给药，可使月经突然停止，形成郁血，导致痛经或失调。病程较长的月经过多，在经前及早调理，方可获效。但在月经即将来潮时，不宜使用 固涩止血药，以免阻碍气血的正常运行。七、用药时机调经必须掌握时机，何时用药，应辨证后分别对待，灵活掌握。如气滞者，经前数天或十余天即有乳胀胸闷等症状出现。若迟至临经方给药，只能使 病情缓解于当时，下次经前，诸证如故。因此，对气滞者应在经前，即在症状刚出现或 将出现时用药，使肝气条达，气血流畅，临经时症状减缓，在下次经前再给药，如此数 次，治愈可以指日。血瘀者应在经行早期或经前一、二天给予活血调经药。见经行不畅，腹痛甚，多瘀块 时，加重化瘀通经药。过早用药易致经量过多。各型虚证适合于平时服药，调整机体，提高体质。偶于经期前后服药一、二剂，药力 不够。但平时服药，中间应有间歇，以保护胃气，不致影响食欲。八、热入血室与经期发热、感冒金匮要略和伤寒论中的“热入血室”，是指妇女在罹热病时经水适来或适断。 是邪热乘虚侵入血室，与血相搏而出现的病变，常见于急性传染病中后期，败血症等病。 治疗以和解清热为主，小柴胡汤是主方，常配合黄连解毒汤等方，预后尚好。经期发热是指月经前后或临经时的周期性发热，但对月经的影响不很大。患者常伴有 正气不足，体虚肝郁诸证。以补中益气汤、小柴胡汤加减为治。有较好的疗效。经期感冒以昆明地区为多见，作者曾观察百余例(云南医药1980 年 2 期 14 页)， 大部份发病于经前，少数发病于临经或经后，发病年龄 1550 岁，病程有长达 10 年的。 临床症状以头痛、明显乏力、鼻塞、咽痛为多见。风寒、风热常夹杂并存。本病系肝郁 气滞、肝肾阴虚、气血不足、脾肾不足等因素引起经期气血失调、营卫不和。从现代医 学来看，经期感冒是一个并发症。即患者已有经前期紧张综合征或因体质差、劳累过度， 经期前后抵抗力减弱，在气温变化较大的环境中感染而得病。治以和解为主，并配合疏 肝养阴、补益气血等治法，同时调和营卫，常用方药是逍遥散、小柴胡汤，配合香苏散、 川芎茶调散等方加减，有良好的疗效。九、计划生育手术的有关问题人工流产术和输卵管结扎术是计划生育常用的措施，这两种小手术，对绝大部分妇女 是没有不良反应的。临床所见有部分妇女在术后 36 个月中，可出现暂时性的月经失调 现象，其中以经量过多为多见，过少较少见。此外，宫腔内放置节育环也有类似情况。 如脏腑素弱，气血不足的妇女，经受上述手术后，可见暂时性失调。如失调在 6 个月以 上，流血较多或持续期过长，说明脏腑气血明显不足，应予调理。常见者为气血虚，故 以补益气血为重点，配合补肾的药物。如归脾汤、八珍汤、圣愈汤等方加续断、菟丝子、 桑寄生等。单纯用止血药或通经药见效甚差。由于病程短，虚损程度不严重，一般在每 次经前服药数剂，连续几次，是比较容易控制的。十、经期用药注意1患有其他疾病，适值经行，用药时应注意：寒凉药、固涩药应减量或少用，以 免影响经行畅通；破血药、利尿药、泻下药均有通经作用，宜少用或暂缓使用；辛 温表散药如麻黄、白芷等宜少用，以防耗血动血。2经前勿大补，以免阻碍气血运行；经后毋攻下，防止耗气血后再伤正气。3临经用药宜偏温，可以活血。兼治标、以缓解症状，平时重治本，使脏腑康复。