1心脏停搏救治理念：心脏停搏救治理念：从心肺复苏到心脑复苏从心肺复苏到心脑复苏何谓心脑复苏？心脑复苏（何谓心脑复苏？心脑复苏（CCR）概念由美国）概念由美国 亚利桑那大学萨维尔（亚利桑那大学萨维尔（Sarver）心脏中心复苏研究组）心脏中心复苏研究组 的尤伊（的尤伊（Ewy）等于）等于 2003 年提出，其方法包含连续年提出，其方法包含连续 胸部按压、新急救服务系统（胸部按压、新急救服务系统（EMS）和复苏后救治）和复苏后救治 3 部分。部分。 1、连续胸部按压、连续胸部按压 CCR 主张对院外心脏停搏（主张对院外心脏停搏（OHCA）患者进行）患者进行 连续胸部按压（连续胸部按压（CCC）而不做口对口通气（）而不做口对口通气（MMV） 。 尤伊等认为，由于目击者不愿实施尤伊等认为，由于目击者不愿实施 MMV，以及，以及 MMV 可导致胸按压长时间中断、增加心内压而减少可导致胸按压长时间中断、增加心内压而减少 静脉回流、不能增加动脉血氧饱和度等原因，静脉回流、不能增加动脉血氧饱和度等原因，MMV 可能降低原发性心脏停搏患者的生存机会。可能降低原发性心脏停搏患者的生存机会。 2、EMS（新急救服务系统）新方案（新急救服务系统）新方案 （1）早期除颤或采用胸部按压）早期除颤或采用胸部按压除颤除颤胸部按压胸部按压 3 步法步法 CCR 中的中的 EMS 新方案是室颤诱发心脏停搏（新方案是室颤诱发心脏停搏（VF CA）的三个时效性时期设计。）的三个时效性时期设计。 第一期为电活动期，持续约第一期为电活动期，持续约 45min，此期最主，此期最主 要的救治措施是除颤。根据这一构想，应在飞机上等要的救治措施是除颤。根据这一构想，应在飞机上等 公共场所配备体外除颤器（公共场所配备体外除颤器（AED）装置，并鼓励公）装置，并鼓励公 众应用，以及时挽救生命。众应用，以及时挽救生命。 第二期为循环期，从第二期为循环期，从 45min 持续至持续至 15min，2此时纤维颤动的心肌已消耗了许多能量储备，因而应此时纤维颤动的心肌已消耗了许多能量储备，因而应 在除颤前或后立即进行胸部按压，通过胸部按压使脑在除颤前或后立即进行胸部按压，通过胸部按压使脑及冠脉有足够灌注，这种神经功能的保护极为重要。及冠脉有足够灌注，这种神经功能的保护极为重要。 应注意的是，在除颤前未进行胸部按压而首先给予除应注意的是，在除颤前未进行胸部按压而首先给予除 颤常导致心脏停搏或无脉性电活动（颤常导致心脏停搏或无脉性电活动（PEA） 。因此。因此 CCR 推荐，在推荐，在 VF（室颤）的循环期，应于除颤前先（室颤）的循环期，应于除颤前先 行行 200 次胸部按压，以提供心肌灌注，并在除颤后立次胸部按压，以提供心肌灌注，并在除颤后立 即再给予即再给予 200 次胸部按压，在胸部按压前不做脉搏或次胸部按压，在胸部按压前不做脉搏或 心律评估。心律评估。 第三期为代谢期，常始于发病第三期为代谢期，常始于发病 10min 以后，目以后，目 前几乎没有针对该期的有效治疗措施。前几乎没有针对该期的有效治疗措施。 （2）谨慎区分心脏停搏类型，采取不同救治措施）谨慎区分心脏停搏类型，采取不同救治措施 心脏停搏包含两种病理生理截然不同的类型，一心脏停搏包含两种病理生理截然不同的类型，一 种是原发性心脏停搏，其动脉血在心脏停搏时含氧量种是原发性心脏停搏，其动脉血在心脏停搏时含氧量 往往是充足的，另一种是继发于呼吸衰竭的心脏停搏，往往是充足的，另一种是继发于呼吸衰竭的心脏停搏， 初期时心输出量正常，但由于没有通气而导致低氧血初期时心输出量正常，但由于没有通气而导致低氧血 症、低血压及继发性心脏停搏。症、低血压及继发性心脏停搏。 对这两种不同的心脏停搏应采取不同的复苏措施，对这两种不同的心脏停搏应采取不同的复苏措施， 前者只需要做胸部按压，而后者则应进行传统前者只需要做胸部按压，而后者则应进行传统 CPR（胸部按压加通气）（胸部按压加通气） 。呼吸骤停常由于食物噎塞、。呼吸骤停常由于食物噎塞、 淹溺、药物或酒精过量及呼吸系统疾病等引起。淹溺、药物或酒精过量及呼吸系统疾病等引起。 住院期间发生的心脏停搏亦有所不同，大多数医院内住院期间发生的心脏停搏亦有所不同，大多数医院内 VF-CA（室颤诱发心脏停搏）患者可在电活动期得（室颤诱发心脏停搏）患者可在电活动期得 到诊断和除颤。到诊断和除颤。 （3）延迟气管插管和避免过度正压通气）延迟气管插管和避免过度正压通气3EMS 急救人员在进行复苏时面临的另一个重要急救人员在进行复苏时面临的另一个重要 问题是气管内插管。气管插管可造成胸部按压较长时问题是气管内插管。气管插管可造成胸部按压较长时间中断，正压通气过度也对患者有害，因此间中断，正压通气过度也对患者有害，因此 CCR 不不 主张在主张在 VFCA 的电活动期及循环期进行气管内插的电活动期及循环期进行气管内插 管，而应延后进行。初期通气可采用被动注氧法。管，而应延后进行。初期通气可采用被动注氧法。 研究证实，研究证实，VFCA 时正压通气的不良作用包括使胸时正压通气的不良作用包括使胸 部内压增高，在胸部按压的放松期不能产生负性胸内部内压增高，在胸部按压的放松期不能产生负性胸内 压和抑制静脉回流至胸腔及左心，从而导致冠脉及脑压和抑制静脉回流至胸腔及左心，从而导致冠脉及脑 血管压力下降。此外，过度通气及胸内压增高对颅内血管压力下降。此外，过度通气及胸内压增高对颅内 压及脑灌注压亦可产生不良影响。为避免正压通气和压及脑灌注压亦可产生不良影响。为避免正压通气和 过度通气，过度通气，CCR 推荐用口咽气道装置，放置非再呼推荐用口咽气道装置，放置非再呼 吸面罩及应用高流量（约吸面罩及应用高流量（约 10L/min）氧以开通气道。）氧以开通气道。 这些均为被动注氧法。这些均为被动注氧法。 3、复苏后救治、复苏后救治 （1） 、低温疗法可改善患者预后和神经功能、低温疗法可改善患者预后和神经功能 2000 年发表的两项大规模、随机、前瞻性试验年发表的两项大规模、随机、前瞻性试验 结果显示，院外结果显示，院外 VFCA 初始复苏后，诱导性低体初始复苏后，诱导性低体 温（自主循环恢复后，将患者体温降至温（自主循环恢复后，将患者体温降至 3234，持，持 续续 1224h）可改善成人昏迷患者预后和神经功能，）可改善成人昏迷患者预后和神经功能， 并提高生存率。并提高生存率。 （2）急诊心导管及）急诊心导管及 PCI（经支冠状动脉介入治疗）（经支冠状动脉介入治疗） 可提高患者生存率可提高患者生存率 对对 STEMI（ST 段抬高心肌梗死）伴心脏停搏患段抬高心肌梗死）伴心脏停搏患 者进行复苏后进行急诊心导管及者进行复苏后进行急诊心导管及 PCI，其出院生存率，其出院生存率 为为 62%，其中神经功能完好者达，其中神经功能完好者达 79%，高于末接受，高于末接受4低温疗法及早期心导管和低温疗法及早期心导管和 PCI 者。者。 （3）及时开通微循环是治疗复苏后综合症的关键之）及时开通微循环是治疗复苏后综合症的关键之一一 在中国，粹死发生率大约为每分钟在中国，粹死发生率大约为每分钟 3.5 例，每年例，每年 约约 100 万例。而院前粹死患者的心肺复苏率万例。而院前粹死患者的心肺复苏率90%的患者死于复苏后综合症，的患者死于复苏后综合症， 最终仅有最终仅有 30mmg，并在，并在 2 小时内血压维持小时内血压维持100mmg。同时一。同时一5旦收缩压旦收缩压90mmg 就可用血管扩张药，目的是打开微就可用血管扩张药，目的是打开微 循环，将毒素从微循环中冲出来。循环，将毒素从微循环中冲出来。（4）急诊感染的抗生素选择）急诊感染的抗生素选择 中枢神经系统中枢神经系统 G菌性脑膜火应首选氨苄菌性脑膜火应首选氨苄 西林加头胞曲松或头胞噻肟；若为西林加头胞曲松或头胞噻肟；若为 G双球菌首选青双球菌首选青 霉素霉素 G；G+双球菌（肺炎双球菌）宜选用头胞曲松双球菌（肺炎双球菌）宜选用头胞曲松 或头胞吡酮或头胞吡酮舒巴坦；舒巴坦；G+杆菌则用氨苄西林杆菌则用氨苄西林+一种氨一种氨 基糖苷类如阿米卡星。金色葡萄球菌则用万古霉素；基糖苷类如阿米卡星。金色葡萄球菌则用万古霉素； 铜绿假单胞菌脑膜炎可选用头胞他啶加氨基糖苷类或铜绿假单胞菌脑膜炎可选用头胞他啶加氨基糖苷类或 环丙沙星。厌氧菌首选甲硝唑环丙沙星。厌氧菌首选甲硝唑+广谱广菌素。真菌选广谱广菌素。真菌选 用氟康唑，伏立康唑，两性霉用氟康唑，伏立康唑，两性霉 B；创伤或术后感染宜；创伤或术后感染宜 用万古霉素用万古霉素+头胞吡肟或头胞他啶。头胞吡肟或头胞他啶。上呼吸道感染选用青霉素，急性扁桃体炎可选上呼吸道感染选用青霉素，急性扁桃体炎可选 青霉素，左氧氟沙星。青霉素，左氧氟沙星。 社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）选用阿奇霉素或多西）选用阿奇霉素或多西 环素，如病史长可选用氟喹诺酮类或内酰胺类环素，如病史长可选用氟喹诺酮类或内酰胺类+大环大环 内脂类。内脂类。 对重症监护病房（对重症监护病房（ICU）患者首选）患者首选 内酰胺内酰胺 类类+阿奇霉素或氟喹喏酮类。若为假单胞菌感染时选阿奇霉素或氟喹喏酮类。若为假单胞菌感染时选 内酰胺类内酰胺类+氟喹诺酮类；氟喹诺酮类； 内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类 和阿奇霉素或抗假单胞菌氟喹喏酮类；社区和阿奇霉素或抗假单胞菌氟喹喏酮类；社区 MRSA 则用万古霉素或利奈唑胺。则用万古霉素或利奈唑胺。