痛风的临床诊断与治疗痛风的临床诊断与治疗高尿酸血症与痛风概述高尿酸血症是指体温 37时血清中尿酸含量男性超过416mol/L(7.0mg/d1)，女性超过 357mol/L(6.0mg/d1)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在各种组织中，造成痛风组织学改变。痛风是嘌呤代谢紊乱及(或)血尿酸升高导致尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官引起的一组临床综合征，包括无症状高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石形成、痛风性。肾病(包括慢性高尿酸肾病、急性高尿酸肾病、尿酸性肾结石)等，除中枢神经系统外，任何组织中都可有尿酸盐存在。高尿酸血症与痛风的关系：无症状高尿酸血症不等于痛风病；痛风发病的先决条件是高尿酸血症；512的高尿酸血症患者最终发展成为痛风。高尿酸血症及痛风的危险因素性别 在痛风患者中，男性患者占绝大多数。一般认为，男性发生痛风的危险性是女性的 20 倍。年龄高尿酸血症与痛风的发生与年龄明显相关。痛风在 40 岁以上男性中发病率最高，一般来讲，在高尿酸血症出现 2030 年后才发生痛风。女性发病均在绝经后，这是由于女性在青春期，由于雌激素促进肾脏对尿酸的清除作用，血尿酸值较低，而绝经期后雌激素水平明显降低，减少了肾脏对尿酸的清除率，血尿酸水平相应升高，发病明显晚于男性。最新研究显示，高尿酸血症及痛风的患病年龄有提前趋势。遗传原发性痛风是一种先天性代谢缺陷性疾病，具有家族聚集现象。目前认为，除极少数嘌呤代谢酶类缺陷所导致的痛风(次黄嘌呤、鸟嘌呤磷酸核糖转移酶部分缺乏或磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高)已经确定是性连锁隐性遗传和家族性青少年高尿酸性肾病是常染色体显性遗传外，绝大多数原发性痛风的遗传方式还不肯定。在有痛风患者的家族中，痛风的患病率可达 680。痛风发病年龄越小，有家族史者比例越高。饮食和生活方式高嘌呤、高蛋白质饮食和酗酒是痛风的重要危险因素。过多食用富含嘌呤的食物，如海鲜、各类家禽以及动物内脏，尤其是脑、肝、心等，会增加痛风和高尿酸血症的发生率。饮酒可刺激人体内乳酸合成增加，而乳酸可抑制肾脏排泄尿酸的功能且饮酒时常伴食含丰富蛋白和嘌呤的食物，而且某些酒类，尤其是啤酒在发酵过程中可产生大量嘌呤，因此饮酒是痛风的重要危险因素。有流行病学研究显示，从事脑力劳动者较从事体力劳动者发生痛风的危险性高。药物诱发噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、维生素 B1、胰岛素、青霉素、环孢素等药物可诱发高尿酸血症和痛风。口服利尿剂尤其是噻嗪类利尿剂，通过影响细胞外液减少而使近曲肾小管对尿酸盐的重吸收增加，同时通过竞争性抑制可使肾小管对尿酸的分泌减少，长期使用可引起高尿酸血症。阿司匹林对肾脏处理尿酸县有双峰作用，即剂量相关效应，大剂量阿司匹林(3g/d)促进肾脏排泄尿酸，中剂量(12g/d)不改变肾脏排泄尿酸功能，小剂量(75mg/d)则使肾脏排泄尿酸能力降低 15，同时血尿酸水平升高，因此小剂量阿司匹林被认为可抑制肾脏排泄尿酸。其他 单纯性高尿酸血症较少见，高尿酸血症常与多种疾病，如高血压病、高脂血症、冠心病、糖尿病、肥胖等伴发，称为代谢综合征。高胰岛素血症是代谢综合征的中心环节。正常情况下，胰岛素能刺激肾小管对尿酸的再吸收，因此胰岛素抵抗和高胰岛素血症使尿酸再吸收增加，从而导致高尿酸血症。高血压患者长期血压高可引起肾小球动脉硬化，肾小管因缺氧而导致乳酸生成增加，而乳酸对尿酸的排泄有竞争抑制作用，使尿酸排出减少，进而形成高尿酸血症。糖尿病早期因高血糖和高尿糖在肾近曲小管竞争，抑制尿酸的重吸收，使尿酸排泄增加。随着病情发展，糖尿病对尿酸的清除率逐渐下降，导致尿酸排泄减少，使血尿酸升高。此外，有研究显示，体重指数(BMI)是痛风的独立危险因素，且具有剂量效应，随着 BMI 的增加，痛风的患病率也升高。当 BMI 为2123kg/m2 时，痛风的相对危险系数(RR)为 1.4；当 BMI 为3035kg/m2 时，RR 升至 3.26。总之，由于嘌呤代谢紊乱使尿酸生成过多和(或)尿酸排泄减少造成血尿酸升高，从而导致尿酸盐从超饱和细胞外液沉积于组织或器官是痛风各种临床表现的生物化学基础。了解痛风的发生机制及危险因素是掌握痛风的饮食营养治疗和药物治疗的理论基础。痛风的临床表现及鉴别诊断痛风的自然病程在临床上可分为 4 期，包括无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风发作间歇期(急性发作期间的无症状间隔)和慢性痛风性关节炎及痛风石期。分期及临床表现无症状高尿酸血症期 患者仅有高尿酸血症而无临床表现。患者无痛风性关节炎发作，约 10的患者在多年以后出现第一次痛风性关节炎发作，从此进入第二期。急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎是痛风最常见的，往往也是最初的临床表现。尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织后，其微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶，从而导致细胞坏死，继而释放出更多的炎性因子，炎症级联放大后引起关节软骨溶解和软组织损伤，进而导致急性发作。受累关节可涉及跖趾、膝、足背、腕、踝、指、足跟、肘等关节，以第一跖趾关节多见。关节及周围软组织出现明显的红肿热痛。关节活动受限，有明显压痛。痛风性关节炎具有急、快、重、单一 (戏剧性)、非对称性、可自行缓解、反复发作的特点。反复发作逐渐影响多个关节；大关节受累时可有关节积液；最终可导致关节畸形。辅助检查：血尿酸：高尿酸血症多见于慢性期，急性发作时也可正常，降至正常可减少关节炎发作。尿酸排量：普食情况下，24 小时尿中尿酸 1000mg 为肾排泄过多。关节液：折光显微镜下白细胞内有双折光针状的尿酸结石。X 线：早期受累关节仅显示非对称性肿胀：反复发作关节软骨边缘破坏、骨质凿蚀样缺损、骨髓内痛风石沉积；临近关节的骨质有不整齐的穿凿样或圆形透亮缺损区，大小不一，其边缘锐利呈半圆形或连续弧形。确诊依据：关节液白细胞内有尿酸盐结晶。痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶。临床诊断标准(美国风湿病学会急性痛风的分类标准)：急性痛风性关节炎发作 1 次以上；在 l 天内炎症进展高峰；单关节炎发作；整个关节呈红色；第一跖趾关节疼痛或肿胀：单侧第一跖趾关节炎发作；单侧跗骨关节炎发作；痛风石(已证明 或是怀疑)；高尿酸血症；x 线片显示非对称性的关节肿胀；x 线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀；发作时关节液生物学培养为阴性。须满足至少 6 条或以上标准。 痛风发作间歇期 从痛风一次发作到下一次发作为痛风发作间歇期。间歇期可完全没有症状和体征，持续时间也长短不一。虽无症状，仍可从关节中抽出尿酸盐结晶。 慢性痛风性关节炎和痛风石期慢性期主要表现为慢性痛风性关节炎、痛风石、尿路结石和痛风性肾病。慢性痛风性关节炎由急性关节炎反复发作而来，表现为多个关节受累，多次发作后可使关节肿胀强直变形，甚至造成关节脱位。痛风性关节炎多次发作，皮下可出现白色尿酸盐结晶组成的结节，即形成痛风石。痛风石最常见于关节内及其附近，如软骨、黏液囊及皮下组织处，典型部位是耳郭，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。此期可因关节的骨破坏导致关节畸形和功能障碍，可出现。肾结石。也可出现痛风性肾病，甚至肾衰竭。 痛风的并发症 心脑血管疾病：近期的体外实验、动物实验以及一些临床研究证明，血中高水平尿酸可损伤血管内皮细胞、平滑肌细胞，促发心血管疾病；可溶性尿酸盐以及高尿酸生成过程中伴随的大量活性氧可以激活炎症途径，诱导血管平滑肌细胞的增殖、内皮细胞损伤和动脉粥样硬化：尿酸盐结晶可沉积于血管壁引起炎性反应，直接损伤血管内膜，最终激活血小板和凝血系统；高尿酸血症常合并机体的胰岛素抵抗而表现为纤溶酶原激活物抑制因子增高等纤溶系统紊乱，血液呈高凝状态，易形成血栓：高尿酸血症本身可能就是发生高血压、心脑血管疾病、肾脏疾病及卒中的一个重要和独立的危险因素。多数研究的结果显示尿酸可预测心血管病的发病危险，并提示血清尿酸增高是心脑血管病发病独立的危险因素。糖尿病：尿酸盐沉积于胰腺可损伤胰岛 细胞，使病人胰岛素敏感性下降，胰岛素早期分泌功能紊乱，诱发或加重糖尿病。同时也有研究结果说明，血尿酸浓度越高，胰岛素敏感性下降越明显。 痛风的鉴别诊断 本病急性期应与下述疾病鉴别：假性痛风发作：该病为焦磷酸盐代谢障碍所致，多见于老年人，主要侵犯部位以大关节为主(常见膝关节)，四肢关节少见，急性发作很像痛风，后期可致关节畸形，X 线片可见软骨钙化，关节穿刺液检查示雪花样焦磷酸盐钙结晶，血液中尿酸不高。银屑病性关节炎：本病血尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：a、多数病人关节病变发生于银屑病之后；b、病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起； c、X 线片可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短呈“铅笔帽”样改变；d、关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。风湿性关节炎：常伴有心脏损害，多发于大关节，且为对称性、游走性关节炎，抗“0”常增高，有别于痛风。此外，急性痛风尚需与感染性关节炎、关节旁急性蜂窝组织炎、丹毒等鉴别，但这些疾病血尿酸正常。 慢性痛风以关节僵直、畸形、肿胀等关节病变为主，应与其他慢性关节炎鉴别。类风湿性关节炎：多见于女性，好发于手足近端小关节，对称性，无痛风急性发作特点，软组织肿胀以关节为中心，呈梭形，而痛风以骨缺损为中心，呈不规则肿胀，活动期类风湿因子阳性，关节液查无尿酸盐结晶。类风湿性关节炎晚期 X 线可见关节面狭窄不平，骨质缺损及骨质疏松。骨性关节炎：与痛风不同的是多见于中老年女性，是一种累及全身关节的退行病变，尤以远端指间关节、趾跖、颈腰椎关节为著，受累关节有晨僵、钝痛及活动后疼痛，但关节液及滑膜检查无尿酸盐结晶。 痛风病人的饮食营养治疗 低嘌呤饮食 一般急性痛风性关节炎患者应严格限制饮食中嘌呤的摄入，需选含嘌呤低的食物，尽量避免高嘌呤食物，食物中嘌呤的含量规律：内脏 肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果，每日嘌呤限制在 100150mg 以下。嘌呤含量少或不含嘌呤的食物：精白米 、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米；卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆；各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类、各种水果及干果类、糖果；各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等，各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等。每 100g 含 5075mg嘌呤的食物：蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品。 每 100g 含 75150mg 嘌呤的食物：鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产；熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)。每 100g 含 501000mg 嘌呤的食物：动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅。痛风急性发作期近期有症状，如关节的红肿热痛等禁用类食物，少用类食物，以类食物为主；缓解期和慢性期中近期无痛风发作症状，禁用类食物，少用类食物，以类食物为主；高尿酸血症患者仅有血尿酸增高，无痛风症状，禁用类食物，可少量用类食物，以类食物为主。 低热量、低糖(40)、高蛋白(30)、高单不饱和脂肪酸(30)的饮食治疗与代谢异常综合征有关的高尿酸血症。痛风病人的饮食以控制在正常人食量的 8090为妥，不要禁食和过度饥饿。在限制总热量的同时，患者的体重会有所下降，但切忌减少过快，因为突然减少热量的摄入，会导致酮血症。酮体和尿酸竞争排出，使尿酸排出减少，能够促进痛风的急性发作。通过限制糖类及增加饮食中的蛋白质和不饱和脂肪酸来减轻体重，增加胰岛素的敏感性，从而有利于血尿酸的排泄。近期的研究发现，痛风与蛋白质的总摄入量之间无明显关系。并有研究发现，蛋白质可以降低血尿酸，降低痛风的患病危险性。过多限制蛋白质常使得糖类摄入增加而加重胰岛素抵抗。蛋白质的摄入应以植物蛋白为主，动物蛋白可选用