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疑难病证思辨录疑难病证思辨录医案辑要医案辑要哲璇按:上海柯君雪帆著疑难病证思辨录 ,本章回体医案小说。余喜其方证详明,析理晰微,故特辑出其论医处,分类别裁,汇为医案专篇。盖柯君之作,由案成文,余之所辑,由文成案,复其原旧也。非余好为古辞,实为省时故,俾重点显明故。是以余又于案后有“或问” 、 “曰”等问答语,以应照原著之“思辨”二字也。一、伤寒发热(大叶性肺炎)一诊:老水手年近花甲,忽于航途触冒风寒,遂高热恶寒,面白气急,无汗头重,口渴微喜热饮,咳亮,稍吐白痰,便结溲赤。舌淡红(哲璇按:原书前文言“舌色暗红” ,后则云“舌不红” ,是隔日有变乎,抑诊者之察异耶?余无所从,故以正常舌质记之。 )而边有齿印,苔厚腻满布而润,脉弦细数。白细胞 35000/mm3,中性粒细胞 96。胸透左肺大片阴影,边缘不整。西医诊为大叶性肺炎。此素体湿盛,新感寒湿,内外合邪,袭于太阳之经。宜遵仲景法,予麻黄加术汤出入:净麻黄 3 克 桂枝 4.5 克 制苍术 9 克 枳实 9 克 陈皮 4.5 克 姜半夏9 克 茯苓 9 克 杏仁 9 克 瓜蒌仁 9 克 生姜 9 克或问:“高热,口渴欲饮,便结溲赤,脉数,此热证也,而以辛温解表者何?”曰:“老人肠液不足,便期长,虽秘结而腹无胀痛,故非热结阳明也。高热则易见口渴、溲赤、脉数,无以分寒热也。热者必面红目赤,今反面白,微喜热饮,恶寒独重,邪在表而湿象显,是金匮所论之太阳寒湿也。若治以清热解毒,则谬之甚也。 ”二诊:夜中大汗,热退身凉。然舌苔未化。 金匮云:“汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。 ”原方苍术增至 12 克,桂枝减为 3 克。三诊:高热复起,继发呕吐,是经传少阳,而成太少合病。症见恶寒发热,肌热无汗,咳嗽胁痛,烦躁,大便仍秘。脉弦滑带数,苔转微黄。上方加柴胡3 克、黄芩 12 克,以成柴胡麻黄汤。四诊:药后微汗而热解,大便自下,咳痛减微,虽略有恶心,然苔已化薄,脉不甚数。今太阳已罢,转属少阳,主以加味小柴胡汤:柴胡 9 克 太子参 9 克 姜半夏 9 克 黄芩 4.5 克 茯苓 9 克 蔻仁 3 克 六曲 9 克 生姜 9 克或又问:“止加柴芩,何以通便?”曰:“伤寒论阳明篇 230 条云:上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。 此得自小柴胡转运枢机之力也。 ”继以二陈汤加味调理一周收功。二、正水(心力衰竭)一诊:六十老太,症见多般。肺蕴痰热,宣肃不利,故频咳而音低不爽,吐痰色白质稠。脾失健运,故恶心呕吐。肾阳虚损,阳不化气,水饮凌心射肺,气不归元,故既喘又肿,面白唇暗,颧红神萎,四肢厥逆。脉弦数而硬,散乱不整,尺部无根。舌质淡而紫暗,苔薄白且润。此肺、脾、肾三脏俱损,又戴阳证现,非温阳利水、益气固脱无以治。加味参附龙牡救逆汤:别直参 6 克 熟附块 9 克 炒白术 9 克 川桂枝 2.4 克 炒白芍 4.5 克 煅龙骨 30 克 煅牡蛎 30 克 姜半夏 12 克 泽泻 9 克 猪苓 9 克 茯苓 9 克 生姜 3 克前两日一日二剂,昼夜分服。后四日一日一剂。或问:“病者目窠上肿,颈脉动,手足身肿,凹而不起,非风水乎?盍断以正水?”曰:“风水重于风,属表也;正水重于水,属里也。 ”又问:“真武汤功专温阳利水,何不独用之?”曰:“症以阳衰为本为急,况虚阳欲脱之候已现,急当救里固脱,此标本缓急之判也。必合龙、牡且重用之方妥。 ”又问:“老妪素有风心,心衰屡犯,今西医又诊有肺瘀血,可攻以活血化瘀乎?”曰:“阳气充则血行,且戴阳为虚证,弗为补固而反消伐之,虚虚实实,可乎?”又问:“血检其白细胞 29700/mm3,中性粒细胞 93,两肺底闻湿罗音,此肺已感染也。何不同施清热解毒之药?”曰:“中下二焦阳虚阴盛,寒凉入口,反致格拒而呕吐。至阴证化阳,热象已显方可用之。今则宜肌注西药抗生素。 ”二诊:颧红大减,诸症稍安。前方去龙、牡,加甘草、当归、麻仁。三、少阴厥证(呼吸衰竭)一诊:陈左,年 67。因发热咳嗽过服镇静药,遂致神昏睡深,四肢厥逆,皮肤湿冷,面色萎黄,口唇殷红而干,目红黑睛不和,痰多黄稠,溲赤量少,舌边红有齿印,苔黄腻根厚少津,脉弦数重按不足。阳气不通,四肢厥冷,此少阴见证也。中阴溜府,阴证回阳,则痰热交阻,邪干阳明,故舌红苔黄腻,口干少津,目赤溲赤,目中不了了,睛不和。 伤寒论阳明三急下证云:“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。 ”少阴三急下证云:“少阴病,得之一二日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。 ”且吴有性又以“舌白苔渐变黄苔,目赤小便赤红” 、 “四逆、脉厥、体厥之属于阳气郁内,不能四布于外者”为可下之证,则此独不得下乎?即处:生川军 10 克(后下) 元明粉 10 克(冲) 枳实 10 克 丹皮 10 克 赤芍 12 克 桃仁 10 克 牛膝 10 克 川芎 10 克 郁金 10 克 石菖蒲 12 克 紫雪丹 3 克(分 2 次冲服)或问:“证属痰热,麻杏石甘汤可否?”曰:“病在胃肠而不在肺,则宜攻逐在胃之热结而不宜清宣在肺之痰热,此其一也;病由实热积聚而起,邪盛甫正虚,急当祛邪,故先拟攻下也,此其二。 ”二诊:脾为生痰之源,肺为贮痰之器。故虽神清能言,绀赤已退,然语声低微,咳嗽无力,稍有水肿,痰稠色黄量多,脉弦带滑,苔垢腻。以平胃散加减:苍术 10 克 白术 10 克 厚朴 10 克 陈皮 6 克 桃仁 10 克 杏仁 10 克 丹皮 10 克 丹参 10 克 赤芍 12 克 竺黄 10 克 制川军 10 克 炒枳实 10 克 礞石滚痰丸 10 克(包煎)再以清化痰热、养肺和胃之剂调理一月出院。四、腹痛案一一诊:老妪,60 许。劳作时突感腹痛,右腿屈而不伸。刻下身有寒热,口苦恶心,不思饮食,面红体重,大便秘结,舌红苔黄腻满布,脉细滑带数,右下腹压痛,腹皮急,且可触及一鹅蛋块物。此肠痈证,即急性阑尾炎。立法清热祛湿,解毒消肿。方用:红藤 30 克 蒲公英 30 克 赤芍 18 克 米仁 18 克 败酱草 18 克 冬瓜仁18 克 厚朴 9 克 陈皮 6 克 六曲 9 克另外敷鲜山海螺(又名四叶参) ,切 1 厘米薄片,粘于肿处肌肤,一日两换。二诊:热未退,肿未消。加柴胡 9 克、生川军 9 克。三诊:上方去川军。四诊:热退热退肿缩。再去柴胡、败酱草,加黄芪、苍术。案二六七岁幼女,吐蛔,腹痛时作时休,右下腹压痛,腹皮软,舌脉无异处。此蛔虫病。遣方:地丁草 15 克 蒲公英 15 克 败酱草 15 克 土大黄 15 克 乌梅丸 30 克 或问:“老妪与幼女皆少腹痛,何以前者为肠痈,后者为蛔虫痛?”曰:“肠痈有四主症:一,洒淅恶寒,微发热;二,脉数;三,苔腻;四,身有痛处,腹皮急。西医又验以白细胞增多。幼女诸症咸无,故不得为肠痈。且伤寒论有言:蛔厥者,其人当吐蛔。今病者静,而复时烦者,此为脏寒,蛔上入其膈,须臾复止,得食而呕,又烦者,蛔闻食臭出,其人常自吐蛔。 是蛔虫为病的矣。 ”案三一诊:梁左,年 40 许。腹隐痛月余,时有加剧。痛在脐周,伴脐旁悸动,肠鸣,无恶心、呕吐、腹泻,纳可。舌正苔薄,脉弦。西医检查仅小肠功能紊乱、浅表性胃炎、嗜酸细胞显著增高。因诊断不明,久治无效。思素问云:“百病生于气也。 ”气机不通则痛,而肝主疏泄,气滞中焦则腹痛、悸动、脉弦。疏肝理气、平冲降逆可也。立方:白芍 30 克 甘草 10 克 肉桂 3 克 紫贝齿 12 克 苏梗 10 克 藿梗 12 克二诊:悸动失,微胀痛,肠鸣耳鸣。上方加吴萸 2 克、淮小麦 30 克、红枣10 枚。三诊:腹痛已消,诸症悉除。惟嗜酸细胞计数仍高。守方继进得痊。五、痹证案一一诊:陈右,年 25。风寒湿三气相搏伤人阳气,俾形寒发热 50 余日,消瘦面白,肢节酸痛僵硬喜暖,昼日自汗,夜则盗汗,颈淋巴结肿如蚕豆,肌表红疹散布,压之退色。脉细数,舌淡苔薄白腻。西医淋巴结活检诊为反应性网状细胞增多症。方用:桂枝 12 克 白芍 12 克 熟附块 12 克 炙甘草 10 克 苍术 12 克 白术12 克 生米仁 30 克 羌活 10 克 独活 10 克 生黄芪 12 克 海桐皮 15 克 生姜 3 片或问:“此风寒湿痹日久化热,热窜血分,故发红疹;又瘰疬已起,痰火郁结所致也。盍药独以温散?”曰:“痰核、红疹虽为热象,然多汗、舌淡面白,则阳衰之甚也。阳气复则有力驱邪,发热自退,故舍痰火、血热于弗顾,单刀直入也。经言:谨察间甚,以意调之,间者并行,甚者独行。 此之谓也。”二诊:热降痛减,痰核见小,红疹未消。脉细数,舌红苔薄腻。宜“间者并行” ,众法合参。拟方:生黄芪 18 克 青防风 10 克 桂枝 10 克 赤芍 10 克 白芍 10 克 象贝母10 克 夏枯草 12 克 连翘 12 克 生米仁 30 克 生地 15 克 生甘草 5 克 玄参 10 克案二张右,年 20。双膝关节肿痛四十日,行难,局部漫肿,边界不清,微压痛,皮色略红,畏风寒,喜热罨,面淡白,舌正红苔净,脉细数。西医诊为风湿关节炎。此风寒湿三气入客筋肉,微有化热。桂枝芍药知母汤加减:制草乌 6 克 川草乌 6 克 桂枝 9 克 赤芍 15 克 白术 9 克 生甘草 9 克 当归 9 克 防风 12 克 牛膝 12 克 黄柏 9 克 米仁 30 克 生姜 3 片六、湿温一诊:华左,年 24。脾胃素虚,湿热内伏中焦,外感引动伏气,遂发热不恶寒,午后尤甚,颈淋巴结肿如蚕豆,面红身微汗,咽红痛,头肿头痛,腹胀纳呆,尿少黄赤,舌质红苔黄腻,脉滑数。湿热交阻,理当清化,三仁汤合甘露消毒丹消息:清水豆卷 30 克 川朴 10 克 黄芩 15 克 白蔻仁 3 克 生米仁 15 克 杏仁 10 克 白通草 4.5 克 淡竹叶 10 克 碧玉散(包)18 克 甘露消毒丹(包)30 克二诊:诸症依然,惟舌苔略化。湿热缠绵,岂可速愈?守方再服。三诊:汗出热降,鼻塞咽痛,微恶风。原方加桑叶 10 克、连翘 12 克,以鸡苏散易碧玉散。四诊:便溏转干,微口渴,唇红而干,苔左半已化,右半略腻,咽痛,时自汗盗汗。湿热将尽,略见气虚,虽炉烟熄灭,灰中有火,不可遽投温补。前方酌减燥药,复入甘寒:北沙参 12 克 淮小麦 30 克 干芦根 18 克 杏仁 10 克 米仁 15 克 白蔻仁 3 克 黄芩 10 克 益元散(包)12 克 姜半夏 10 克 白通草 3 克 射干4.5 克 连翘 10 克 豆卷 10 克 甘露消毒丹(包)15 克七、痿证(病毒性脊髓炎)一诊:陈左。久居湿地,三年前因高热致痿。今长夏时至,湿与热合,邪客下肢,遂瘫痪加重,肌萎肤薄。素问所谓“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿”者是也。察其面红容丰,烦热,尿少色黄,舌胖苔腻微黄,脉细滑数,尺肤湿润有汗。西医诊为病毒性脊髓炎。经言:“治痿者独取阳明。”治湿热即治阳明也。处方:制苍术 12 克 川牛膝 12 克 炒黄柏 10 克 益元散(包)12 克 木瓜 6克 吴茱萸 3 克 细辛 3 克 防风 10 克 萆薢 12 克 蚕砂(包)12 克针灸取穴:髀关、伏兔、足三里、解溪、内庭。均泻法,隔日一次。二诊:小便转佳,脉濡细带数。病久入深,虚实夹杂,故实则湿热为患,虚则肉萎无力,溲便失主。素问痿论篇曰:“肝气热,则肝泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”“肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯髓虚,故足不任身,发为骨痿。”而治痿何必独取阳明,兼取督脉可也。方用:制苍术 12 克 川牛膝 12 克 炒黄柏 10 克 益元散(包)12 克 木瓜 6克 防风 10 克
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