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方剂学方剂学 2727 讲讲 大柴胡汤大柴胡汤( (二二) )、蒿芩清胆汤、蒿芩清胆汤 。第二节:调和肝脾、四。第二节:调和肝脾、四逆散逆散方剂学 27 讲大柴胡汤主治少阳阳明合病。(少阳初入阳明)少阳证+阳明腑实轻证 治法和解少阳,内泻热结 组成小柴胡汤和小承气汤加减 刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析。这里这个表基本是个归纳,少阳阳明合病,具体来讲,大柴胡汤证的一种归纳。有的属于往来寒热,胸胁胀满,呕不止,持续心烦,这个是少阳证结合了有里热实证以后,里热加重,实邪明显,有产生在少阳证基础上的变化,心下满痛,便秘是胃肠方面,热实互结的表现。苔黄,脉弦数,基本上是中偏重于里热。 大柴胡汤处方分析小柴胡汤 去人参、甘草小承气汤 去厚朴柴胡、黄芩、半夏、生姜、大枣大黄、枳实+ 芍药这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来就是和解少阳的,但是有热结互实结在胃肠,人参、甘草不宜使用,所以去掉了。小承气汤是治热实互结轻证,在这里不用厚朴。里热在这里用枳实、大黄相配。这个轻下的基础上,泻下更加缓和一些,尤其又加了芍药,加芍药可以缓急止腹痛。因为芍药和枳实相配,是仲景用来治疗调和气血止腹痛的。后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后,这方既有柴胡、黄芩,能够和解少阳,同时呢,半夏、生姜又能和胃降逆,呕不止,全方偏凉,治疗里热为主的。既是少阳阳明合病同治,又考虑到胆胃不和基础上,胃肠有腑实。这是一个复方了。 大柴胡汤方义分析君 柴胡、黄芩和解少阳臣 大黄、枳实内泻热结佐 生姜和胃降逆半夏芍药益阴缓急止痛使 大枣(+姜)调和脾胃,调和气血从具体方义分析来讲,大黄、枳实是做为内泻热结的基本结构,这个结构还是体现一种轻下,柴胡、黄芩是和解少阳基本结构,生姜半夏是和胃降逆的一种基本结构,芍药有益阴缓急,热邪要伤阴,伤津,而且热实互结本身,这个证就有腹痛,所以可以益阴缓急止痛。姜枣配合,调和脾胃,调和气血。实际上这个方也反映了很多后世常用的基本结构,所以我们说经方里,仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构。不仅仅是很多好的基础方,常用方,配伍结构上做了很大的贡献。 大柴胡汤临床运用1. 证治要点:往来寒热,胸胁苦满或心下满痛,呕吐,便秘,苔黄,脉弦数有力。 在临床运用上,证治要点,那是在少阳阳明合病,各提取出一部份代表性的。当然这个和我们现在临床实际使用,它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多,包括像胆道疾患,用得比较多,急腹证用得比较多,都是偏重于里热,热实为主,运用当中有寒热往来可以,没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点,运用的时候还要讨论的。 2. 常用于治疗胆道疾患 胆道疾患的常见病理特征。 胆热(上炎,犯胃) 肝胆气郁 胆阻 胆道疾患的一个特点,特别是胆道多热证,容易化热,容易上炎,容易犯胃,但是肝胆疾患,气郁(气机阻滞)是常见的。同胆道疾患,胆阻,包括结石一类的,胆汁郁滞不畅,特别是湿热熏蒸,泛滥,黄胆这类,都和胆阻、胆道不利有关。 (2)常用治法?清利胆热 ?疏肝理气 ?利胆 归纳为:清、疏、通、利四字。 从病理特点,这几方面多见,所以经常用清利胆热、疏肝理气、利胆方面,以至胆道疾患,要“清、疏、通、利”这类基本治法。 大柴胡汤在清、疏、通这些方面是常用的。所以用于胆道疾患用得较多。 临床应用 (3) 临床分型胆热型热盛板蓝根、银窍湿热茵陈、栀子气滞型木香、厚朴等成金铃子散胆阻型结石金钱草、鸡内金若痛甚,重用芍药,加玄胡索、郁金这些不是重点,是一些提供参考。临床一些类似胆道疾患,分型用大柴胡汤治的状况。大柴胡汤在胆道疾患方面,我觉得疗效很确实的。因为它里面的大黄这些,能够“六腑以通为用” ,降,同时它能够利胆退黄,也是很擅长的。治疗黄疸常用。柴胡也有疏肝利胆的作用,黄芩清泄胆热,加上像胆道疾患,特别胆阻不通,疼痛是比较剧烈的,发生胆绞痛这一类。芍药在这个方里,经常起到不可忽视的作用。在缓急止痛上,用到一定量,它可以起很好的作用。这方面报导很多,我们临床用的病例也很多。有些量就不同,都不一样。有的时候疗效很快,如果用好了,不亚于西医药的疗效。 我们代研究生实习,当时正好是现在教研室的主任贾老师,一起在看,有一例胆囊炎急性发作,那痛得非常厉害,一来,西医说这个要住院,很厉害,病人不愿意,是个干部,担架抬来,痛得叫,当时就开大柴胡汤,当时跟他说,能不能住院观察更好,他住院,他怕作手术,怕用其它治疗,他想吃中药。他不愿意在医院。当时下午四点钟,你到晚上十二点还在痛,赶快到医院来,拿药(大柴胡汤)回去吃了,第二天早上,我们刚上班在医院里,他就来了,一见面,“老师,我还吃药吗?”因为他在担架上,头上包了个毛巾,我这眼睛都比较差,盖着被子我没认出他,看来有点面熟,贾老师一看,你都好了!他说没有什么了!缓解速度非常快。关键在芍药的用量。比如芍药用量问题,还有一个体会了,我们学校一个学生处的,现在退下来了,原来学生处处长。一个女老师,80 年代时,胆囊炎急性发作,三天在家里没有上班,痛得很厉害,然后找人跟我商量,我去看了一下,她说我们有个老中医开了个方,吃了药还是痛,我把那方看了一下,积本就是个大柴胡汤,大柴胡汤应该对这个作用可以的,看了看以后,我说这样好了,你这个药,不是抓了两付吗?吃了一付还在痛,你还用另一付,但是加一点,把芍药增加,那方里把芍药加到二两,当时相当于用了 60 克,再加麦芽,麦芽疏肝养胃,少量,10 克郁金,麦芽用量可以大一些,我们当时用到 15 克。还是原来那个方,又加了麦芽郁金,然后芍药加到 60 克。第二付药吃了,缓解疼痛非常快。然后 80 年代到两年多前,又一次发作,这么久都比较平稳。这次发作她又来,我们还是大柴胡汤那个构思,吃了还比较快就稳定,缓解了。她现在没有当处长了,还在工作。 所以大柴胡汤对胆道的一类疾患,应该说是疗效确凿。而且大柴胡汤在临床上还有一些特点,有的人临床应用已经离开了他那个少阳证。就胆胃不和, “六腑以通为用” ,大柴胡汤体现很好,因为他泻下力量并不大,他是芍药同用的,比较好控制,有些胃肠道的,消化系统的慢性疾病,包括一些恶变的一些病症,它都会要分泌产生很多病理产物,大柴胡汤用比较慢性的,排出病理产物的方法,缓解症状,减少痛苦,延长寿命,相当好。这里涉及到医疗的质量,有些癌症晚期了,实在没办法,痛得很厉害。这类方用量自己调整好了,它能起到减少痛苦,延长寿命。 80 年代我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候,大家都是年轻人,老中青,八、九个人有时候一起看病,开始在医院看,有意思的是,下次预约都预约到教研室来看,有人出差,其它老师接着看,而且教研室还兴起义务出诊,有些病重的。所以有些也跟年轻老师,积了一些经验了。所以实际上体内有很多病变产生并里产物,大柴胡汤排出病理产物很好。比如有个胰腺癌病人,癌王了,她的女婿来请我们,女婿是四川航空公司的飞行员,女儿是教育局的,所以请教育局通过这个,我们那时候小孩读书在那个小学,请我们帮她看一下病,不好不去,就去看了。一个 60 岁,年龄偏大,胰腺癌,住在省医院作手术,手术打开腹腔,看到不好做了,涉及到一个范围很广了,又给关上。当时一般情况就比较差,省医院说她只有回家养,顶多还有一到二个月。因为主要症状是疼痛非常剧烈,多的时候一天慈注射吗啡,按医院规定量四次。她才能缓解,就是控制不叫了。那怎么用中医的方法呢,慢慢,先第一步止痛,把这个吗啡顶下来。后来就发现她排出乱七八糟的,黑黏液、脓血这些,用大柴胡汤攻下,它带有一种缓下特点。芍药能止痛,当然有时候针对具体情况,调配一些里气的。理气除湿。结果后来逐渐减,半年,那省医院说两个月。半年以后,吗啡全部停止了,基本方当时除了一般像香砂六君调理一下,每次都要吃大柴胡汤,都要排出很多东西。所以我对这个排除病理产物,中医这个优势, “六腑以通为用”体会挺深。大概到了第二年过春节,将近一年了。那时候我们不在成都的时候,陈老师带年轻人,每周都要去看一次。也就是教研室集体看的。后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右。而且一年零三个月左右,一个人可以坐着看电视。吃软的,软饮食,稀饭,肉末这些,能够接收一些。后来还是因为食复,吃东西,要过年了,成都人喜欢吃那种鸭子,来有蚕豆一类做的东西,她觉得比较好了,活动等都是比较好的,吃一点,一下子发作,恶化,以后就不行了。所以以时间来讲,减少痛苦,延长寿命,这一点能够达得到。 这里我们最长的诊断,回盲部肿瘤到现在,将近三十岁的时候,三个医院诊断了四次,而且已经安排手术了。家里人不愿意,喊回来,是我的老师,彭教授跟他当助理的时候,初期一块看的。到现在看了二十几年,这个病人本身已经五十了。就完全吃中药,现在维持一直在上班。生活的还很好。那是完全是以中药治疗。大柴胡是主要的方。当然不光这一个。你要说转移不转移,初起即一个回盲部肿瘤,后来紧接着诊断三次其它肿瘤,就四次了,你要说医院不是医生乱说,当时叫四川医学院,还有省医院,还有重庆第三军医大学,都诊断了,当然有的医院,说她诊断肺出血了,转移到肺了,以后肺的症状好了,再一查,说当时查错了,但毕竟就他曾经出过诊断书,所以从这个大柴胡汤这个效果很好。排出病理产物很好的。别看有时候大便出来乱七八糟,这是好现象。 还有,大柴胡汤具有缓急止痛,或者缓急解除痉孪,很好。也一次也是意外碰到,这种并从来没见过,一个农民来看病,他别的没甚么病,就是呃逆,而这呃逆呢,他什么时候发作?别人碰到他。哪怕在他手上的肌肉按一下,他就嗝一下,一开始,一看脉,一按,他就在响。我就觉得奇怪,看到这个时候,他又响。刚好看到年轻老师,就说这怎么回事?他们发现了,后来发现身上按一下,也是一个呃逆,这从来没见过这个,他说他老毛病了。到处医不好。就这个特点。一开始以为是像胳肢窝这里按一下,这个人怕痒嘛,一个呃逆。不是!以是躯干部位按,他也是呃逆。手上这里按也有。其它没有什么毛病,无证可辨,就是个呃逆。他又不是引起肺胃之气冲逆,又没有别的偏寒、偏热、偏虚,或者什么样。 后来再想,他这个痉挛,治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤这个角度去考虑了,后来想到这大柴胡汤。他确实在两胁这里按,呃逆的发作率机率最高,那就考虑到少阳肝胆。一想,用大柴胡汤。大黄用得少,就 3 克。吃了肚子有一点拉,不重。但吃了以后,因为那次整个一个多月时间,基本上可以缓解。就是说开始按按,有时响有时不响,后来慢慢响的时间很少了。这种都是很奇怪,说不清楚。但是说明这里芍药量提高以后,缓急止痛,缓解痉挛,效果是很好的。 蒿芩清胆汤 重订通俗伤寒论这又是一个常用方,这个方就是从重订通俗伤寒论 ,它也擅长于把伤寒的思想,像俞根初本身就伤寒的研究,创造很多的。这个是针对南方一带湿热,湿热痰浊这类,湿热病较多,要说这湿热是温病这类,的确跟地域环境有关系。北方又些老师,像哈尔滨这些老师,有的说连朴饮,这些我们很少用过,我说你门一年一百一十天在外面跑,过去传统耕种期,就一百一十天。冷得那样,哪来那么多湿热,南方老师是湿热方用得很多,所以这个是从南方,针对湿热而产生,还是用邪在少阳这个思路。 病机少阳湿热痰浊证。 特点:偏里热,兼痰热湿热。 它治疗的证候病机,是少阳湿热痰浊证。有的称它少阳湿热痰热证。湿热痰热,本属同类。当然从形成具体机制略有不同。蒿芩清胆汤邪是在少阳。少阳半表半里,但是它有个特征,第一个偏里热。第二个兼有湿热痰热。这个和小柴胡汤证标准的邪踞少阳不同的这两个特点。 它在临床表现来看,小柴胡汤与蒿芩清胆汤主证比较。 小柴胡汤 蒿芩清胆汤往来寒热胸胁苦满咽干、目眩、心烦口苦喜呕苔薄白,脉弦寒热如疟,寒轻热重胸胁胀痛,胸闷口苦吐酸苦水,或呕黄涎而黏,甚则干呕呃逆舌红苔白腻,脉滑它们所不同处,主要体现在刚才说的这两个特点。一个偏里热,一个兼湿热痰热。小柴胡汤证,邪在半表半里,可以往来寒热。蒿芩清胆汤证,病邪侧重于半里。寒热如疟的意思,还是往来寒热,但是寒轻热重,半里之热偏重。胸胁苦满,在小柴胡汤证来讲,是少阳经气不利,在蒿芩清胆汤证来讲,它胀痛,胸闷,是由于兼有湿浊、痰浊,
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