COPDCOPD急性加重期的治疗急性加重期的治疗COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗主要内容主要内容一、定义和发病机制二、AECOPD的临床评估三、AECOPD的治疗（一）AECOPD的门诊治疗（二）二）AECOPDAECOPD的住院治疗的住院治疗四、机械通气五、经常遇到的问题一、定义和发病机制AECOPDAECOPD的定义的定义急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现COPDCOPD急性症状加重的常见诱因急性症状加重的常见诱因n呼吸系统感染n气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）n排痰障碍n合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸n其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲 劳等病 COPDCOPD频繁急性发作频繁急性发作( (2 2次次/ /年年) )的危险因素的危险因素n年龄增大n肺功能受损程度加重n慢性粘液分泌过多n既往发作频繁n每日均发作咳嗽和喘鸣Miravitlles M. Eur Respir J. 2002,20:9s慢性细菌定植慢性炎症(细菌 + 宿主- 介 导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损:H呼吸道病毒H新的细菌菌株H环境刺激急性或慢性炎症(细菌 + 宿主- 介 导的免疫因子) 肺功能进行性下降，以肺功能进行性下降，以 及生活质量进行性恶化及生活质量进行性恶化感染感染/ /吸烟吸烟/ /刺激物刺激物慢性 循环急性 循环发病机制发病机制巨噬细胞TNF-IL-8IL-6细菌 病毒 非感染因素（污染）上皮细胞氧化应急反应氧化应急反应中性粒细胞COPD急性加重时炎症Source: Peter J. Barnes, MD正常吸气呼气肺泡附着轻/中度COPD弹性丧失严重COPD 肺泡附着丧失关闭small airway健康状态健康状态 COPD COPD 时气流陷闭时气流陷闭Source: Peter J. Barnes, MD呼吸困难 运动能力气流陷闭 过度充气急性加重时气流 陷闭进一步加重急性加重时VA/Q异常进一步加重严重的低氧血症肺泡扩张细支气管狭窄,阻 塞,粘液栓形成气体交换减少肺组织的横断面Donaldson et al. Thorax 2002; 57:847-52 FEVFEV1 1(L) (L)0.750.750.800.800.850.850.900.900.950.950 01 12 23 34 4年年n 109例COPD患者4年研 究，急性发作对肺功能 的影响平均 FEV1 = 1.00 Ln 频发加重，每年下降 4.22%n 非频发加重，每年下 降3.59%AECOPDAECOPD对肺功能的影响对肺功能的影响与社会脱节生活质量变差进一步加重住院危险增加极度焦虑肺功能减退症状加重死亡率升高COPDCOPD急性加重的影响急性加重的影响疾病负担沉重活动受限AECOPD 恶性循环触发因素 （例如：感染、吸烟、污染和其他疾病）纤毛清 除受损恶性 循环细菌定植抗菌药物气道上皮损伤细菌 产物炎症反应（细胞因子、酶）COPD急性加重弹性蛋白酶/抗 弹性蛋白酶失衡弹性蛋白溶解n 气道炎症进一步放大、加重n 气体陷闭和动态肺过度充气加重 n 呼吸作用增加,呼吸肌疲劳衰竭n VA/Q异常进一步加重n 低氧血症加重小 结小 结 二、AECOPD的临床评估严重程度评估-1-1COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症 ,并非仅与气流受限有关 .严重程度评估-2急性加重前 后情况对比肺功能改变合并症症状变化体征变化血气变化其他实验室检查严重程度评估-3COPD急性加重期的评估：病史和体征病史： FEV1的严重程度病情加重或新症状出现的 时间 既往加重次数（急性加重/住院） 合并症 目前稳定期的治疗方案体征： 辅助呼吸肌参与呼吸运动 胸腹矛盾运动 进行性加重或新出现的中心性 紫绀 外周水肿 血流动力学不稳定 右心衰竭征象 反应迟钝合并症评估合并症评估糖尿病、冠心病、骨质疏松、抑郁,贫血、肝、肾功能异常、肺癌脑血管病变(吸入性肺炎)肺栓塞:螺旋CT和血管造影,血浆D-二聚体检测是鉴别COPD加重与肺栓塞的主要手段,D-二聚体不高是除外肺栓塞的有用指标.鉴别诊断酷似AECOPD症状的疾病肺炎气胸胸腔积液肺栓塞充血性心衰心律失常患者依从性差, 治疗中断呼吸衰竭呼吸衰竭动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下, PaO250mmHg,提示呼吸衰竭.PaO270mmHg, pH8.0kPa(60mmHg)和SaO290%n 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生n 给氧方式:鼻导管、Venturi 、面罩、机械通气2.2.支气管扩张剂的治疗支气管扩张剂的治疗n一类作为COPD症状治疗的主要药物n支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物n Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4R指流体流经管道所遇到的阻力，指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径 2受体激动剂短效：沙丁胺醇、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗抗胆碱能药物短效: 异丙托品( IPratropine)、 氧托品(Oxitropine)长效：泰乌托品(Tiotropine)茶碱类临床常用的支气管扩张剂临床常用的支气管扩张剂支气管舒张剂的联合应用支气管舒张剂的联合应用2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道； 药物的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限。肺部炎症肺部炎症COPDCOPD病理学病理学氧化应激反应氧化应激反应蛋白酶蛋白酶修复机制修复机制抗蛋白酶抗蛋白酶抗氧化治疗抗氧化治疗宿主因素 增强机制吸烟吸烟 生物燃料污染生物燃料污染Source: Peter J. Barnes, MD3. 3. 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗n支气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼 尼龙)n建议强的松龙30-40mg/dn疗程7-10天n延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增 加糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗全身激素治疗的主要不良反应全身激素治疗的主要不良反应 骨：骨质疏松 和骨折 性功能异常 易发感染 精神症状 电解质紊乱 代谢：肥胖、糖代谢 紊乱 循环系统：高血压 眼：白内障和青光眼 皮肤：痤疮、多毛、 紫纹、色素沉着 内分泌系统：库欣综 合征、抑制HPA轴雾化吸入治疗雾化吸入治疗：将药物转化为气溶胶，经吸入途径 直接吸至下气道和肺达到治疗目的一种治疗方法 。 气溶胶：指能悬浮于空气中的微小液体或固体微粒 。 优点：药物吸收快，作用部位直接，给药剂量低， 肺内沉积率高，副作用少，已广泛用于COPD急性 加重治疗。雾化吸入疗法更优越雾化吸入疗法更优越 药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小雾化糖皮质激素治疗AECOPD 雾化糖皮质激素治疗AECOPD的疗效与全身用药相近，快速改善肺功能、改善低氧血症； 雾化糖皮质激素治疗非酸中毒AECOPD,可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量；并减轻全身糖皮质激素的副作用； 雾化吸入布地奈德 8mg 治疗AECOPD与全身泼尼松龙40mg疗效相当。4. 4. 抗生素治疗抗生素治疗类患者同时具有气促加重，咳嗽痰量增加，脓性痰，推荐使用抗生素类患者具有2项表现如有脓性痰，推荐应用抗生素如无脓性痰，不推荐应用抗生素类患者仅具有1项表现不推荐应用抗生素AnthonisenAnthonisen标准标准AECOPDAECOPD抗菌治疗策略抗菌治疗策略应该符合GOLD的总体治疗原则:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。影响影响COPDCOPD急性感染的阈值因素急性感染的阈值因素内在因素肺功能水平吸烟数量防御机制受损伴随疾病气道高反应性年龄外在因素n细菌种类n寒冷n空气质量n稳定和发作期治疗COPD急性加重病因细菌病毒不典型 病原体理化 因素季节环境原因 不明n环境因素 n原因不明 n感染不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议；4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为COPD急性加重的常见原因，病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。非典型致病原因非典型致病原因AECOPDAECOPD时病原菌分层时病原菌分层轻度（FEV1） 中度（FEV1） 重度（FEV1） 极重度，频发80% 50%80% 30% 50% 30%肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡它莫拉氏菌G-肠杆菌科MRSA绿脓假单胞菌COPDCOPD患者急性加重期病原菌分层患者急性加重期病原菌分层分组定义病原微生物A轻度COPD流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他 莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原 体B没有绿脓假单胞菌感染 高危因素中-重度COPDA组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌， 大肠杆菌，变形杆菌，肠杆菌属等C有绿脓假单胞菌感染高 危因素的中-重度COPDB组+绿脓假单胞菌AECOPDAECOPD时的微生物学检测时的微生物学检测重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV145 mm Hg） 呼吸25次/min 禁忌证 呼吸暂停心血管不稳（低血压、心律失常、心肌梗死）精神状态改变，不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大最近的面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤过度肥胖 8. AECOPD合并急性呼吸衰竭时有创通气指征 不能耐受NIV或NIV治疗失败（或不适合NIV） 严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与呼吸及腹部矛盾运动 呼吸频率35次/min 威胁生命的低氧血症 严重酸中毒（pH60 mm Hg ） 呼吸暂停 嗜睡，精神状态受损 心血管并发症（低血压，休克） 其他并发症（代谢异常、败血症、肺炎、肺栓塞、气压伤、大 量胸腔积液）五、经常遇到的问题1.不建议应用呼吸兴奋剂2008年“慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)” 关于呼吸兴奋剂使用的论述：(1)COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂;(2)只有在无条件使用或不建议使用无创通气时，可使用多沙普伦（Doxapram）。2. 利尿剂（1）AECOPD合并右心衰竭时时用缓缓慢或中速利尿剂剂，减少血容量及减轻轻肺水肿肿，改善肺泡通气及动动脉血氧张张力。（2）应应用利尿剂时剂时 ，不应过应过 快及过过猛，以避免血液浓缩浓缩 ，痰粘稠而不易咳出。（3）应应用利尿剂剂可产产生低钾钾血症，促进肾对进肾对 碳酸氢盐氢盐 的再吸收，产产生代碱，抑制呼吸中枢和加重呼吸衰竭。目前有些学者已不主张张在AECOPD合并右心衰竭时应时应 用利尿剂剂。3.强心剂（1)AECOPD 合并有左心衰时时可适当应应用强心剂剂，但需十分小心 。 缺氧时对对洋地黄的耐受性低，治疗疗量与中毒量相当接近，易发发 生毒性反应应，引起心律失常。（2)AECOPD合并右心衰竭不是应用强心剂的指征： 肺血管收缩导缩导 致肺血管阻力增加； 右心室前负负荷降低，导导致心输输出量下降。 强心剂剂增加心律失常的危险险。 应应用地高辛不能